تكرار و استمرار ارتفاع درجة الحرارة عند الأطفال و الرضع

الحرارة و الحمى مجهولة الأسباب عند الأطفال و الرضع

سبب الحرارة المستمرة المتكررة غير معروفة السبب عند الطفل و الرضيع

Fever of Unknown Origin in children

child FUO 

ما هي الحرارة أو الحمى مجهولة السبب عند الأطفال و الرضع ؟

الحرارة أو الحمى مجهولة السبب هو وجود حرارة - لدى طفل طبيعي مناعياً - شرجية أو فموية أكثر من 38م و المقاسة مرتان أسبوعياً على الأقل لأكثر من ثلاثة أسابيع , مع وجود قصة وفحص فيزيائي غير مفسرين للحرارة , و وجود صورة صدر شعاعية و فحص بول طبيعيين .

أما الحرارة و الحمى التي تدوم لأكثر من أسبوع بدون وجود مصدر واضح بالرغم من وجود قصة وفحص فيزيائي طبيعيين , ووجود صورة شعاعية طبيعية وفحص بول طبيعي أيضاً يستدعون التقييم المتأني .

بالقدر الذي تطول فيه الحمى بالقدر نفسه الذي فيه احتمال وجود المرض مهم موجوداً , وبالقدر نفسه يجب أن يكون التقييم موسعاً . إن تقييم الحمى مجهولة السبب ينبع من العديد من العوامل التي لا يمكن الإحاطة بها بشكل تام في خوارزمية واحدة بدون جعلها معقدة بشكل غير مقبول . كل تقييم يجب أن يتأثر بعوامل خاصة بكل حالة , مثلاً عمر المريض على التعبير عن شكواه النوعية , و الحالات الطبية المستبطنة , والتعرضات كل هذا يرشد تقييم الحمى مجهولة السبب في الطفل المعطى .

تعتبر القصة عاملاً حاسماً في تحديد سبب الحمى مجهولة السبب .

أشيع أسباب الحمى مجهولة السبب في الأطفال هي الانتانات , المرض المناعي الذاتي , والتنشؤات . 25% من الحالات تقريباً تبقى غير مشخصة .

العديد من أسباب الحمى مجهولة السبب هي عبارة عن تظاهرات غير شائعة لأمراض انتانية شائعة في مرحلة الطفولة .

بعض الاضطرابات (التهاب المفاصل الرثياني ) يتطلب فترة مطولة من الاستكشاف وتقييم متكرر لوضع التشخيص .في حال لم يصبح التشخيص واضحاً بشكل باكر أثناء تقييم الحمى مجهولة السبب , يوصى بإجراء استشارة اختصاصي بالأمراض الانتانية .

كيف يمكن تحديد سبب تكرار و استمرار ارتفاع درجة الحرارة عند الأطفال و الرضع ؟

إن القصة السريرية والفحص الفيزيائي الشامل سوف يحددان تقييم الحمى مجهولة السبب . قد يكون نموذج الحمى موحياً بالاضطراب , بالرغم من أنه عادة ليس كافياً لوضع التشخيص . قم بالسؤال عن قصة مشاكل قلبية , داء معدي معوي , والجراحات المعدية البطنية والتي تضع المريض في خطر تطور الخراجات البطنية .يجب أيضاً إعادة النظر في القصة المرضية السابقة لتحري عوامل الخطورة الممكنة للإصابة بخمج فيروس نقص المناعة البشري HIV بما في ذلك نقولات الدم . قد يكون رض الرأس المفتاح للحميات المركزية . الأطفال الأصغر من عمر 6 سنوان قد يصابون على الأغلب بأخماج معينة (تنفسية , المسلك البولي , موضعة ) . في الأطفال الأكبر عمراً تتواجد على الأرجح اضطرابات النسيج الضام , التدرن , الداء المعوي التهابي , والليمفوما . يجب أن يتم الاستفسار في قصة الحمية عن إمكانية الإصابة بالأخماج المتعلقة بابتلاع الماء الملوث , أو الحليب الكامل الغير مبستر , اللحم النيىء , السمك المقدد أو لحم الصيد . يجب أن تتضمن القصة الاجتماعية قصة التعرض للحيوانات (الأهلية , الزراعية , البرية) لدغات الحشرات أو القراد , والسفر لأن العديد من الأمراض الانتانية تكون مستوطنة في مناطقة معينة (داء لايم , حمى الجبال الصخرية المبقعة ) . اسأل حول التماسات مع المرضى والتماسات مع الناس الذين قد سافروا , المنجوتات , الصخور , أو الأتربة والتي قد استحضارها من مناطق بعيدة قد تعمل كنواقل للأمراض . في الفحص  الفيزيائي , يجب دوماً تفحص البراز لتحري الدم الخفي . النساء النشيطات جنسياً يجب دوماً أن يجرى لهن فحص الحوض . الطفوح لها أهمية خاصة . الفحص الجلدي  المتكرر قد يكون مفيداً كمفتاح تشخيصي . قد يكون الإيلام العضلي علامة لاضطرابات النسيج الضام أو الانتانات معينة (داء الشعرينيات , الفيروسات المعوية ) .

إن مدى الإلحاح في التقييم يعتمد على درجة مرض الطفل . الاستشفاء ليس ضرورياً عادة لتقييم الحمى مجهولة السبب . على كل , قد يوفر ميزة المراقبة اللصيقة و المتابعة . يجب إجراء زروعات الدم بشكل هوائي ما لم تكن الانتانات اللاهوائية متوقعة . قد تكون الزروعات المتكررة ,مطلوبة لوضع التشخيص في حالات معينة مثل التهاب الشغاف , ذات العظم والنقي , أو الخراجات المتوضعة عميقاً والتي تسبب تجرثم الدم . يجب طلب إجراء الزرع على وسط نوعي في حال الشك بانتانات الفرانسيسلاً التولاريمية , أو داء الليبتوسيبرا , أو خمج اليرسينيا . يوصى بإجراء صورة شعاعية للصدر لأنها سوف تكون شاذة في 10%-15% من المرضى الذين لديهم حمى مجهولة السبب . يوصى بإجراء اختبار مشتق البروتين المنقى PPD للبحث عن التدرن مع الكانديدا كشاهد (أو المستضدات الأخرى ) . يمكن أن يحدث عدم الارتكاس النوعي للـ  PPD (وليس الكانديدا ) في حالات معينة من التدرن . الاستقصاء التالي (صورة صدر شعاعية + خزعة كبد , خزعة جلد و أو خزعة نقي العظم ( قد تكون مستبطنة في حال كان الشك السريري مرتفعاً . يكون CBC والـ ESR غالباً شاذين ولكنهما ليس نوعيين . يوصى بالاختبارات المصلية عندما تكون ESR مرتفعة بشكل كبير ( > 100 ) .

يجب اتباع سبيل النتائج الطبيعية في هذه الحالة , ارتفاع الشديد في ESR يحدث على الأغلب في حالات الاضطرابات الالتهابية , الأخماج الموضعة , و السرطان أكثر مما هو في الانتانات الجهازية الأخرى .

يتنوع مصير الأطفال المصابين بالحمى مجهولة السبب الغير مشخصة. لدى أولئك الذين ليس لديهم تشخيص بعد إجراء فحوصات مخبرية مبدئية. بعضها في النهاية سوف يتم تشخيصه بعد المراقبة والتقييم للأعراض الأخرى(حمى البحر البيض المتوسط). في الآخرين حوالي(25%)، من الحميات سوف تكمل حتى تشفى بدون تشخيص . في العديد منهم سوف تزول الحمى. بشكا عام، النتيجة بالنسبة للأطفال المصابين بالحمى مجهولة السبب أفضل من النتيجة التي تتواجد لدى الكهول المصابين بالحمى مجهولة السبب .

ما هي أسباب تكرار و استمرار ارتفاع درجة الحرارة عند الأطفال و الرضع ؟

أسباب تكرار و استمرار ارتفاع درجة الحرارة عند الأطفال و الرضع هي :

1- بعض الأدوية :

تقريباً أية مداواة يمكن أن تترافق مع ارتكاس أرجي , بما في ذلك الحمى . بعض الأدوية (الفينوتيازرينات , مضادات القدرة الكولينية ) تؤذي التعرق . إن التوقف عن تناول الدواء الذي يتلوه اختفاء الحمى الدوائية , بالرغم من أنه في بعض الأوقات قد تستمر الجمى لعدة أيام وحتى الأسابيع بسبب الطرح البطيء للدواء .

4- الملاريا :

قد تنتقل الملاريا بناقل هو البعوض من الشخص المخموج والذي قد سافر لمنطقة يتوطن فيها المرض إلى شخص لم يسافر . في الأشخاص الذين قد تناولوا الأدوية المناسبة المضادة للملاريا عند سفرهم , فإن المرض قد لا يتظاهر لديهم حتى عدة أشهر فيما بعد .

5- الساركوئيد , السل و  سرطان العقد اللمفاوية :

إن إيجاد اعتلال الغدد اللمفاوية النقيرية على صورة الصدر الشعاعية يجب أن يثير الشك بداء الساركوئيد , التدرن , أو سرطان العقد اللمفاوية .

6- الحمى التيفية (الانتان بالسالمونيلا التيفية ) :

تنتقل الحمى التيفية (الانتان بالسالمونيلا التيفية ) بواسطة الحيوانات ومنتجات الطعام . تكون الأعراض بشكل متواتر غير نوعية , وقد تقود زروعات الدم والبراز المتكررة أو كذلك الاختبارات المصلية إلى التشخيص . ينتقل داء الليبتوسيبرا بالتماس مع الحيوانات أو التربة أو الماء الملوثين , وهو ليس محصوراً بشكل رئيسي في المناطق الريفية .

7- التولاريميا :

و هو سبب انتاني آخر للحمة المجهولة السبب لدى الأطفال , تكون الأعراض لا نوعية , وتستدعي قصة التعرض للحيوانات أو للمنتجات الحيوانية إجراء استقصاءات نوعية عاجلة . إن تناول لحم السناجب أو الأرانب قد يشكل عامل خطورة للتولاريميا .

7- روماتيزم الأطفال :

يتم تشخيص التهاب المفاصل الرثواني الشبابي فقط لعد فترة مطولة من المراقبة وتطور أعراض أكثر وصفية . يتبدى الشكل الجهازي للمرض على الأغلب بشكل حمى مجهولة السبب , قد لا يتطور التهاب المفاصل حتى أشهر , وقد تبقى المصليات سلبية لفترة مديدة .يمكن للفحص بالمصباح الشقي والمجرى من قبل اختصاصي بالأمراض العينية أن يظهر التهاب العنبية .

8- داء كرون و التهاب القولون التقرحي :

إن تفريسات الكريات البيض الموسومة بالتيكنيسيوم مفيدة جداً في التعريف بالداء المعوي الالتهابي، معظم الخراجات، ومعظم حالات ذات العظم النقي. هذه التفريسات ليست حساسة كما هو لذات العظم والنقي في الظهر. قد تساعد تفريسة العظم في تحديد انتانات العظم أو الخباثة التي لم تشخص بتفريسة التكنيسيوم أو الـCT .

و تشيع الحمى في الأطفال أكثر من الكهول المصابين بالداء المعوي الالتهابي. يجب إجراء تقييم في حالات الحمى المجهولة السبب المديد، حتى بدون أعراض معدية معوية نوعية(خاصة في حال كانت خسارة الوزن أو فشل النمو قد حدث أو في حال كانت هناك فاقة دموية،ESR مرتفعة أو يوجد دم خفي في البراز) .

10- متلازمة مونشاوسن أو إدعاء مرض الطفل من قبل الام :

الحمى المصطنعة يمكن أن تحدث بشكل مقصود(تناذر مونشاوسن بالوكالة) أو بشكل غير مقصود بتسخين مقياس الحرارة أو الجلد أو سطح مخاطي قبل أخذ الحرارة بشكل غير مناسب. الحميات الصنعية يجب أن نتوقعها في حال عدم وجود نظم حراري معروف. يجب الشك في حال لم تترافق الحمى مع التقبض الوعائي، التعرق، تسرع النفس، وتسرع القلب .

11- حمى البحر البيض المتوسط :

و تكون الحمى هنا متكررة مع الم بطني او في الصدر و هناك وراثة في 50 % من الحالات و تتحسن على العلاج بالكولشيسين.و النوب المعاودة من الحمى والشكاوى المفصلية والبطنية تميز حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية

13- التهاب الشغاف الجرثومي :

تكون بداية التهاب الشغاف الجرثومي عادة صاعقة، ولكن الشكل التحت حاد يكون أكثر خفاءً ويوجد عادة لدى الشخص الذي لديه آفة قلبية موجودة مسبقاً. قد تكون زروعات الدم المتكررة سلبية. وقد يكون إيكو القلب في البداية سلبياً .

14- السل خارج الرئة :

في الأطفال، تحدث الحمى مجهولة السبب على الأغلب بسبب التدرن اللارئوي. المؤشر المرتفع للتوقع الذي يعتمد على قصة التماسات المحتملة يجب أن يبتدئ بالاستقصاءات التالية والمتضمنة خزعة الكبد ونقي العظم في حال كانت صورة الصدر الشعاعية والاختبار الجلدي سلبية أو غير جازمة .

15- التهاب الجيوب :

يجب الحصول على CBC، صورة صدر شعاعية، CTأو صورة شعاعية للجيوب في حال كان لدى المرضى شكاوى من أعراض تنفسية علوية مديدة، بغض النظر عن حدة الشكاوى .

16- التوكسوبلاسموز :

أكثر ما يتم اكتساب داء المقوسات الغوندية عن طريق ابتلاع الكيسات البيضية المطروحة من قبل القطط .

17- الخراجة الكبدية :

تتواجد الخراجات الكبدية أحياناً لدى المضيف الطبيعي. تكون أكثر شيوعاً لدى المريض المثبط مناعياً. زروعات الدم واختبارات الوظيفة الكبدية غالباً ماتكون طبيعية. قد يكون التصوير ضرورياً للتشخيص .

18- التهاب العظم و النقي :

 تكون ذات العظم والنقي غالباً، ولكن ليس دوماً، واضحة سريرياً خاصة في صغار الرضع. في بعض الأحيان انتان عظام الحوض يتبدى كحمى مجهولة السبب. في هذه الحالات تساعد تفريسة عظام كامل الجسم أو التفريسات بالغاليوم في وضع التشخيص .

19- عسر تنسج الأديم الظاهر :

الحمى التي تحدث بشكل متكرر في الأجواء الحارة وغياب التعرق عند وجود الحمى قد يقترح هذا عسر تنسج الأديم الظاهر أو الحمى المصطنعة. في حال عسر تنسج الأديم الظاهر نجد عيوب سنية وشعر متفرق .

20- اضطراب وظيفة تنظيم الحرارة :

قد تؤدي الأذية الدماغية الشديدة إلى اضطراب وظيفة تنظيم الحرارة. نادراً ما نجد لدى الأطفال السليمين عصبياً حمى عائدة لاضطراب الوظيفة المركزي.

22- عسر الوظيفة الذاتية العائلي :

إن كلاً من انخفاض الحرارة والحميات الشديدة تحدث في حال عسر الوظيفة الذاتية العائلي. التعرق الزائد، عدم الحس بالألم، الرنح، والجنف  المترقي أيضاً وصفية .

23- داء أو مرض كافي:

 يقترح تشخيص فرط التعظم القشري الطفي(داء كافي) عند إيجاد تورم في الأنسجة الرخوة والفكين، وتمسك قشرة العظام الطويلة والعظام المسطحة، والإيلام فوق منطقة العظام المصابة ....الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 25/10/2017