ازرقاق الطفل حديث الولادة عند الولادة



ازرقاق الطفل عند الولادة

ازرقاق الطفل حديث الولادة

الزرقة عند الأطفال حديثي الولادة

 

تقييم الوليد المزرق

الزرقة عند الطفل الرضيع

ازرقاق الاطفال الرضع

NEWBORN CYANOSIS

CYANOSIS at birth in infants

EVALUATION OF THE CYANOTIC NEONATE

الزراق أو الزرقة Cyanosis علامة فيزيائية تتميز بوجود الزرقة في الأغشية المخاطية وسرير الأظافر والجلد عند الطفل.

ينجم الزراق أو الزرقة عن نقص أكسجة الدم Hypoxemia(نقص إشباع الأكسجينالشرياني ) .

لا تصبح الزرقة واضحة سريرياً حتى يصبح التركيز المطلق للخضاب منقوص الأكسجين 3 غ/ دل على الأقل في الدم.

تتضمن العوامل المؤثرة عى درجة الزرقة كلاً من :تركيز الخضاب الكلي ( يرتبط مع الهيماتوكريت ) والعوامل التي تؤثر على منحنى افتراق الأكسجين (PCO2, PH والحرارة , ونسبة خضاب البالغ إلى الخضاب الجنيني ) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

سوف يظهر الازرقاق أو الزرقة مباشرة عند حديث الولادة و سيكون أكثر وضوحاً في الحالات التالية :

  1. تركيز الخضاب المرتفع (المريض مصاب باحمرار الدم )

  2. نقص الPH (الحماض ) .

  3. زيادة الPCo2 (نقص سرعة التنفس )

  4. ارتفاع الحرارة

  5. زيادة نسبة الخضاب البالغ إلى الخضاب الجنيني .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

زرقة اليدين و القدمين و حول الشفاه السليمة عند حديثي الولادة :

يجب ألا يلتبس الزراق مع زراق أو زرقة الأطراف Acrocyanosis (هو زرقة في الأطراف البعيدة في الكفين و القدمين فقط ) الذي ينجم عن التقبض الوعائي المحيطي , و يعتبر طبيعياً خلال ال 24 وحتى 48 ساعة الأولى من العمر , و تفرق عن الزرقة الناجمة عن مرض قلبي او رئؤي بكون فحص الطفل طبيعياً و يكون لدى الوالدان المصابين بزرقة النهايات أغشية مخاطية زهرية اللون .

كما تعتبر الزرقة الخفيفة حول الشفاه عند بكاء الطفل أمر طبيعي عند معظم الاطفال حديثي الولادة و الرضع

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب ازرقاق أو زرقة الطفل حديث الولادة ؟

 قد يكون الزراق أو الزرقة عند الوليد و حديث الولادة بسبب أمراض في القلب , أو أمراض في الرئتين , او أمراض عصبية أو أمراض دموية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الأسباب القلبية لحالة ازرقاق أو زرقة الطفل حديث الولادة:

تعتبر آفات و تشوهات القلب الولادية المزرِقة (المسببة للزرقة ) أحد أهم أسبب الزرقة عند حديثي الولادة

  • الآفات و التشوهات القلبية التي يختلط فيها الدم المعتمدة على القناة الشريانية:

-   الجذع الشرياني .

-   شذوذ عود الأوردة الرئوية الأربعة دون وجود انسداد .

-  تبادل منشأ الشرايين الكبيرة -D .

  • الآفات مع الجريان الدموي الرئويالمعتمد على القناة:

- رباعي فاللوت (رباعي فالو ) مع رتق الدسام الرئوي .

- تشوه إبشتاين .

- التضيق الرئوي الشديد .

- رتق الدسام مثلث الشرف مع أوعية طبيعية كبيرة

- رتق الدسام الرئوي مع سلام الحجاب بين البطينين .

-الانتباذ Heterotaxy .

  • الآفات مع الجريان الدموي الجهازيمعتمد على القناة :

-  متلازمة نقص تنسج القلب الأيسر .

-  القوس الأبهرية المتقطعة .

- تضيق برزخ الأبهر الشديد .

- التضيق الأبهري الشديد .

- رتق الدسام مثلث الشرف مع تبادل منشأ الشرايين الكبيرة .

أمراض و آفات و تشوهات القلب الخلقية الولادية المزرقة (مصنفة حسب نتائج اختبار فرط الأكسجة ) :

  •  PaO2 بين 50و150 ملم زئبقي بإعطاء الأكسجين 100 % :

(يقترح آفة قلبية مع امتزاج كامل للدم دون وجود حصار للجريان الدموي الرئوي ) :

- الجذع الشرياني .

- الاتصال الوريدي الرئوي الشاذ الكامل دون وجود انسداد . 

-متلازمة نقص تنسج القلب الأيسر  (  HLHS ) وأشكال HlHS .

  • paO2 أقل من 50 ملم زئبقي بإعطاء الأكسجين 100 % :

(يقترح آفة قلبية مع وجود دوران متوازParallel أو آفة قلبية مع امتزاج الدم مع حصار للجريان الدموي الرئوي ) :

- تبادل منشأ الشرايين الكبيرة من النوع D مع أو دون فتحة بين البطينين .

- تشوه إبشتاين .

- رتق مثلث الشرف مع توضع طبيعي للشرايين الكبيرة و تضيق دسام رئوي شديد أو رتق .

- رباعي فاللوت مع تضيق دسام رئوي شديد أو رتق .

- رتق الرئوي مع سلامة الحجاب البطيني .

-تضيق الدسام الرئوي الشديد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

 

الأسباب الرئوية لحالة ازرقاق أو زرقة الطفل حديث الولادة:

  • المرض الرئوي الأولي :

-متلازمة العسرة التنفسية .

- استنشاق العقي .

-ذات او التهاب الرئة .

-فرط التوتر الرئوي المستمر عند الوليد .

  • انسداد الطريق الهوائي :

-   رتق قمع الأنف (انسداد الأنف الخلفي ) .

- شلل الحبل الصوتي .

- تلين الحنجرة والرغامى .

  • الانضغاط الخارجي للرئة :

 - استرواح الصدر (الريح الصدرية ).

 -وجود الكيلوس في الصدر Chylothorax (الانصباب الكيلوسي ).

 - الصدر المدمى (الانصباب الدموي في الصدر ). 

 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الأسباب العصبية لحالة ازرقاق أو زرقة الطفل حديث الولادة:   

  • خلل وظيفة الجهاز العصبي المركزي :

- تثبيط التنفس المركزي الناجم عن الأدوية .

- خلل الوظيفة الدماغية التالي للاختناق .

- توقف التنفس المركزي .

  •  خلل الوظيفة العضلية العصبية التنفسية :

- الضمور العضلي الشوكي .

- التسمم الوشيقي الطفلي .

- الوهن العضلي الوخيم عند الوليد .

 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الأسباب الدموية لحالة ازرقاق أو زرقة الطفل حديث الولادة:   

-  الميتهيموغلوبينيميا (وجود الميتيهيموغلوبين في الدم )

- احمرار الدم (ارتفاع خضاب الدم الشديد ).

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض و علامات الازرقاق أو الزرقة عند الطفل حديث الولادة ؟

قد تظهر الزرقة عند الطفل حديث الولادة مباشرة بعد الولادة و بعضها الآخر قد يأخذ وقتاً قد يصل إلى الشهر حتى تصبح الزرقة واضحة حسي المرض المسبب.

و قد تكشف الزرقة بعد الولادة مباشرة من قبل طبيب الاطفال في غرفة الولادة

و قد تكشف من قبل الأهل بعد العودة إلى المنزل بعد أيام من الولادة من خلال لون الشفاه أو الوجه الأزرق بدون بكاء أو أثناء البكاء

عند تقييم و دراسة حالة الازرقاق أو الزرقة عند الطفل حديث الولادة يجب الحصول على قصة كاملة للولادة تتضمن القصة الوالدية و الاختلاطات ما قبل الولادة و ما حول الولادة و الاختلاطات بعد الوالدة , كذلك قصة المخاض و الولادة و السير السريري في مرحلة الوليد .

إن معرفة التوقيت الدقيق الذي تطور فيه الازرقاق او الزرقة عند الوليد أمر هام للغاية . لأن بعض آفات القلب الخلقية تتظاهر عند الولادة في حين يستغرق بعضها الآخر أسابيع حتى شهر حتى تصبح الزرقة واضحة.

يجب أن يركز الفحص السريري الأولي على العلامات الحيوية و الفحص القلبي و التنفسي . و البحث على دلائل على وجود قصور القلب الاحتقاني الأيمن أو الأيسر أو كليهما إضافة إلى البحث عن الضائقة التنفسية .

إن الأغشية المخاطية المزرقة أو المعتمة Dusky تتوافق مع حالة مرضية يجب البحث عنها عند الطفل حديث الولادة (زرقة الشفاه و باطن الخد )

و يجب تقييم الطفل بحثاً عن الخراخر و الصرير و الطحة و رقص خنابتى الأنف و السحب إضافة إلى البحث عن دليل على التصلد Consolidation أو الانصباب بالفحص الرئوي .

أما بفحص الجهاز القلبي الوعائي فيجب جس الدفعة أمام القلب Precordial  Impulse , و يجب على طبيب الاطفال تقييم النفخات الانقباضية و الانبساطية و شدة SI و شذوذات انقسام S2  و وجود S3 أو الخبب S4 و التكة الدفعية و قصفة الانفتاح أو الاحتكاك .

أما فحص الأطراف فيجب أن يركز على شدة و تناظر النبض في الطرفين العلويين و السفليين . و البحث عن دلائل على الوذمة و الزراق في سرير الأظافر . قد تكون الضخامة الكبدية الطحالية متوافقة مع قصور القلب الأيمن أو قصور القلب الشامل .                           

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص سبب الازرقاق أو الزرقة عند الطفل حديث الولادة ؟

يهدف التقييم الأولي للوليد المصاب بالزرقة إلى تحديد إن كان سبب الزرقة قلبياً أم غير قلبي . و لذلك يجب إجراء مخطط كهربية القلب ECG وصورة الصدر واختبار فرط الأكسجة  Hyperoxia , إضافة إلى توثيق إشباع الأكسجين قبل القناة و بعدها و قياس الضغط في الأطراف الأربعة . إن قياس إشباع الأوكسجين قبل القناة (الطرف العلوي الأيمن ) وبعد القناة (الطرف السفلي ) يسمح بتقييم الزراق التفريقي Differential cyanosis و الزراق التفريقي المعكوس Reverseعندما يكون الإشباع قبل القناة أعلى من قياس الإشباع بعد القناة (زراق تفريقي) فإن التشخيص المحتمل تشمل فرط التوتر الرئوي المستمر عند الوليد ( PPHNو الآفات مع انسداد مخرج البطين الأيسر مثل القوس الأبهرية المتقطعة وتضيق برزخ الأبهر الشديد وتضيق الأبهر الشديد , حيث يدخل الدم منزوع الأكسجين Deoxygennated الآتي من الدوران الرئوي إلى الأبهر النازل عبر القناة الشريانية السالكة PDA مما يؤدي إلى إنقاص إشباع الأكسجين بعد القناة .

أما عندما يكون الإشباع قبل القناة أخفض من الإشباع بعد القناة (الزراق التفريقي المعكوس ) فإن التشخيص المحتمل يشمل تبادل منشأ الشرايين الكبيرة مع PPHN أو انسداد مخرج البطين الأيسر (أي وجود تضيق شديد في برزخ الأبهر أو القوس الأبهرية المتقطعة أو التضيق الأبهري الشديد ) . يدخل الدم المؤكسج من الدروان الرئوي إلى الأبهر النازل عبر الPDA مما يزيد إشباع الأكسجين بعد القناة .

إن قياسات الضغط الدموي في الأطراف الأربعة التي تظهر ارتفاع الضغط الدموي الانقباضي في الطرفين العلويين بأكثر من 10 ملم زئبقي عن الضغط الدموي الانقباضي في الطرفين السفليين تتوافق مع نقص تنسج قوس الأبهر أو تضيق برزخ  الأبهر أو الآفات الأخرى ذات الجريان الدموي الجهازي المعتمد على القناة مع القناة شريانية حاضرة .

 تجرى صورة الصدر لتحديد حجم القلب والتوعية الرئوية (مزدادة أم ناقصة ) . أما مخطط كهربية القلب ECG فيقيم سرعة القلب والنظم ومحور القلب والفواصل Intervals و القوى Forces (التوسع الأذيني والضخامة البطينية ) و عودة الاستقطاب (نموذج موجة Q شاذ , أمواج T/ST وفترة QT المصححة ) . يجب إجراء اختبار فرط الأكسجة عند كل الولدان الذين لديهم قيم أكسجة نبضية أثناء الراحة من 95 % أو لديهم زرقة واضحة أو وهط  دوراني . يتكون فرط اختبار الأكسجة Hyperoxia  test من قياس غازات الدم الشريانية من الشريان الكعبري الأيمن (قبل القناة ) و الطفل يتنفس هواء الغرفة (FiO2= 0.21 )ومن ثم إعادة القياس والطفل يتنفس الأكسجين 100 %  (FIO2 = 1 ) .

 يجب قياس الPaO2 مباشرة عن طريق أخذ عينة دم  شرياني رغم أن قيم الPaO2 المأخوذة بشكل مناسب من جهاز مراقبة الأكسجين عبر الجلد ( TCOM  ) مقبولة أيضاً . ويجب عدم استخدام مقياس الأكسجة النبضي لتفسير نتائج اختبار فرط الأكسجة . إن الPaO2 الذي يتجاوز 250 ملم زئبقي بعد إعطاء الأكسجين 100 % ينفي بشكل أساسي تشخيص المرض القلبي الخلقي . و هؤلاء المرضى أكثر احتمالاً أن يكون لديهم سبب رئوي للزراق . أما الPaO2بين ال50 وال150 ملم زئبقي بعد إعطاء الأكسجين 100 % فيقترح وجود آفة قلبية تتميز بالاختلاط الكامل للدم دون وجود تقييد على الجريان الدموي الرئوي . إن الPaO2 دون ال50 ملم زئبقي بعد إعطاء الأكسجين 100 % يشير إلى آفة قلبية مع وجود دوران متواز parallea أو وجود آفة مختلطة مع تقييد للجريان الدموي الرئوي .

إن النتائج المشتركة للفحوص المذكورة سابقاً سوف تدل الطبيب على الاتجاه الصحيح لسبب الزراق وقد تقترح التشخيص . إذا كان السبب القلبي محتملاً فيجب إجراء مخطط صدى القلب (الإيكو ) واستشارة طبيب أمراض القلب عند الأطفال . للتفريق بين المرض الخلقي المزرِق الذي يتظاهر بPaO2أقل من 50 ملم زئبقي باختبار فرط الأكسجة يجب على الطبيب أولاً فحص صورة الصدر , فإذا وجدت ضخامة قلبية شديدة فإن تشوه إبشتاين Ebstein s Anomalyهو التشخيص الأرجح . وفي حالة تم نفي الضخامة القلبية الشديدة يصبح التركيز على التوعية الرئوية . حيث تقترح زيادة الجريان الدموي الرئوي وجود تبادل منشأ الأوعية الكبيرة من النوع - D-TGA - D مع حجاب بطيني سليم , في حين تكون الوذمة الرئوية تظاهرة لشذوذ مصب الأوردة الرئوية الكامل مع الانسداد . أما التشاخيص الباقية (رتق مثلث الشرف مع أوعية كبيرة طبيعة و الرتق الرئوي مع حجاب بطيني سليم , و التضيق الرئوي الهام ورباعي فاللوت مع أو دون رتق رئوي ) فإنها تؤدي إلى نقص التوعية الرئوية مع حجم قلبي طبيعي أو متضخم قليلاً . يتم تفريق هذه العيوب عن طريق محور القلب على الECG ووجود أو غياب النفخة .يلاحظ في رتق مثلث الشرف مع تضيق الرئوي أو رتق الرئوي أن محور القلب علوي ويتوضع في الربع (  -270 ) إلى الصفر . أما في حالة التضيق الرئوي الهام ورتق الرئوي مع سلامة الحجاب البطيني فيكون المحور القلبي بين الصفر وال(-90)درجة , و يتم تفريق هاتين الحاليين عن بعضهما بوجود نفخة قذفية انقباضية عالية بسبب التضيق الرئوي الهام . وبشكل مماثل يكون محور القلب في رباعي فاللوت ورباعي فاللوت مع رتق الرئوي بين ال( -90 )وال( -180  )درجة , وتفرق الحالتان عن بعضهما بنفخة تضيق الرئوي الملاحظة في رباعي فاللوت .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو علاج حالة الازرقاق أو الزرقة عند الطفل حديث الولادة ؟

تعتمد معالجة حالة الازرقاق أو الزرقة عند الطفل حديث الولادة و الرضيع على السبب و المرض الأساسي للزرقة ..

و يتراوح علاج آفات القلب الولادية المزرقة ما بين العلاج الدوائي بالبروستاغلاندين إلى الجراحة إلى بعض التشوهات المعقدة التي لا علاج لها و تحمل الجراحة فيها خطورة عالية.

يحتاج الرضع و حديثي الولادة المزرقون إلى تقييم فوري حسب قاعدة ABCs مباشرة و العمل على استقرار وضعهم Stabilization يجب البدء بإعطاء البروستاغلاندين E1  PGE1   عن طريق التسريب الوريدي المستمر عند أي رضيع غير مستقر مع وجود اشتباه قوي بالمرض القلبي الخلقي .

يعمل الPGE1 عند الرضيع الذين لديعهم آفات مختلطة (يختلط فيها الدم ) مع عدم كفاية هذا الاختلاط أو لديهم عيوب يعتمد فيها الجريان الدموي الجهازي أو الرئوي على القناة Ductal-dependent , على المحافظة على بقاء القناة الشريانية سالكة إلى حين إجراء المعالجة الجراحية النهائية , و في حالات نادرة قد تتدهور حالة المريض المصاب بمرض قلبي بشكل مترق بعد البدء بالمعالجة بالPGE1 , و هذا التدهور السريري من الموجودات التشخيصية الهامة التي تدل على وجود انسداد في الجريان الدموي بسبب الأوردة الرئوية أو الأذنين الأيسر .

تشمل الآفات التي تضعف الجريان الدموي من الأذين الأيسر كلاً من متلازمة نقص تنسج القلب الأيسر مع وجود ثقبة بيضوية سليمة أو حاصرة Restrictive والأشكال الأخرى من رتق التاجي مع الثقبة البيضوية الحاصرة و تبادل منشأ الشرايين الكبيرة مع سلامة الحجاب بين البطينين و ثقبة بيضوية حاصرة و شذوذ مصب الأوردة الرئوية الأربعة مع انسداد . ..الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 22/2/2013.. .