اليرقان الولادي :اسباب ,اعراض ,تشخيص ,معالجة



البرقان الولادي

اصفرار حديث الولادة

صفار المواليد الجدد

ارتفاع بيليروبين الدم عند حديثي الولادة

اليرقان للمواليد

أبو صفار المواليد

أبو صفير المولود الجديد

يرقان الطفل المولود الولادي

فرط بيليروبين الدم عند الطفل حديث الولادة 

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

HYPERBILIRUBINEMIA

NEWBORN JAUNDICE

ما هو يرقان الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

يتظاهر فرط أو ارتفاع بيليروبين الدم عند الطفل و الإنسان باليرقان , و اليرقان هو تلون الجلد و الأغشية المخاطية و صلبة العين (الصلبة هي بياض العين ) باللون الأصفر .

و لحسن الحظ فإن أكثر حالات يرقان الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود تكون من نوع اليرقان الفيزيولوجي أو العابر , و أكثر الحالات تكون خفيفة و لا تحتاج لأي علاج , و لكن يجب الحذر من بعض الحالات القليلة التي يرتفع فيها بيليروبين الدم عند الطفل إلى أرقام عالية قد تؤذي الطفل الوليد.

كما يجب الحذر و التنبيه إلى ممارسات شعبية قديمة و خاطئة في علاج يرقان الطفل حديث الولادة , و قد تضر بالطفل حيث يظن الأهل أنهم يقومون بعلاج الطفل بهذه العلاجات الشعبية بينما تكون قيم البيليروبين آخذة بالارتفاع , و من أهم الممارسات الشعبية الخاطئة التي يلجأ إليها لعلاج صفار حديث الولادة :

  1. إعطاء الطفل حديث الولادة الماء و السكر

  2. إعطاء الطفل حديث الولادة ماء التفاح

  3. إعطاء الطفل حديث الولادة ماء التمر

  4. وضع الثوم أو مواد أخرى على صدر الطفل حديث الولادة

  5. تعريض الطفل حديث الولادة للشمس دون معايرة البيليروبين

  6. تعريض الطفل حديث الولادة لضوء النيون المنزلي العادي

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو بيليروبين الدم ؟

مادة البيليروبين في الدم هي صباغ صفراوي يتشكل من تدرك الهيم HEME الذي يشتق من تخرب الكريات الحمر و تكون الكريات الحمر غير الفعال Ineffective erythopoiesis .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو ارتفاع أو فرط بيليروبين الدم ؟

يحدث اليرقان أو ارتفاع أو فرط بيليروبين الدم عند تجاوز مستويات بيليروبين المصل الكلي 5 ملغ / دل عند حديثي الولادة أو أكثر من 2 ملغ / دل عند الاطفال و المراهقين .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أنواع ارتفاع أو فرط بيليروبين الدم ؟

يوجد نمطان من فرط أو ارتفاع بيليروبين الدم هما :

  1. فرط أو ارتفاع بيليروبين الدم اللامقترن (ارتفاع البيليروبين غير المباشر ) الذي قد يكون فيزيولوجياً أو مرضياً

  2. فرط أو ارتفاع بيليروبين الدم المقترن (ارتفاع البيليروبين المباشر ) الذي يعتبر مرضياً دوماً .

يعرف فرط بيليروبين الدم المقترن أو المباشر بأنه ارتفاع الجزء المباشر من البيليروبين في الدم أكثر من 2 ملغ/ دل أو أكثر من 15% من البيليروبين الإجمالي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

إن الشذوذات في أي خطوة في عملية الاستقلاب قد تؤدي إلى فرط بيليروبين الدم المقترن أو غير المقترن .

و فيما يلي أهم أسباب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود :

أسباب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة بسبب ارتفاع بيليروبين الدم غير المقترن أو غير المباشر عند حديث الولادة :

  • اليرقان الفيزيولوجي .

  • أمراض الدم الانحلالية : مثل : عدم توافق الزمر ABO/RH, كثرة أورمات الحمر الجنينية , ارتكاس دوائي (البنسلين , السلفوناميدات الأوكسي توسين ) , عيوب الكرية الحمراء البنيوية (تكور الكريات الحمر , كثرة الكريات الإهليلجية elliptocytosis )  , اعتلالات الخضاب (داء الخلية المنجلية , ألفا تالاسيميا ) , العوز الأنزيمي  (عوز G6PD أو عوز بيروفات كيناز ) , و التخثر المنتشر داخل الأوعية  DIC : بسبب مرض ما مثل تسمم و إنتان الدم

  •  احمرار الدم .

  • ضياع الدم خارج الأوعية : التكدم الناجم عن الرض الولادي (النمشات , الورم الدموي الرأسي ) , النزف (الرئوي , الدماغي ) .

  • زيادة الدوران المعوي الكبدي : انسداد الأمعاء (تضيق البواب ,تضيق العفج أو الرتق . البنكرياس الحلقية ) , داء هيرشبسرنغ , العلوص بالعقي و / أو متلازمة السدادة العقوية , العلوص الشللي المحرض بالأدوية (المغنزيوم ) .

  •  يرقان حليب الأم .

  • اضطرابات استقلاب البيليروبين , متلازمة جيلبرت , متلازمة كريغلر نجار ومتلازمة لوسي دريسكول .

  • الاضطرابات الغدية : قصور الدرقية , رضع الأمهات السكريات , قصور النخامية .

  • الإنتان الجرثومي .

أسباب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة بسبب ارتفاع بيليروبين الدم المقترن أو المباشر عند حديث الولادة :

الانسداد خارج الكبدي : الرتق الصفراوي , تحصي قناة الصفراء choledocholithiasis , كيسة قناة الصفراء , تضيق القناة الجامعة ,متلازمة الصفراء المكثفة  inspected الناجمة عن الداء الليفي الكيسي , انضغاط القناة الصفراوية الخارجي ,التهاب البنكرياس .

الركود الصفراوي المستمر داخل الكبد : ندرة الأفنية داخل الكبد , الركود الصفراوي داخل الكبد السليم الناكص , خلل التنجس  الشرياني الكبدي .

الركود الصفراوي داخل الكبد المكتسب : التهاب الكبد عند حديث الولادة (الإنتان الجرثومي , الأخماج الخلقية , التهاب الكبد  A و B و C . الحماق , فيروس إبشتاين بار , فيروس إيكو , فيروس كوكساكي , التدرن , داء البريميات  Ieptospirosis , داء المتحول الزحاري , مجهول السبب ) الركود الصفراوي المحرض بالأدوية . الركود الصفراوي الناجم عن التغذية الخلالية الكاملة , التشمع , التسمم الدوائي أو التسمم المعدني , الأورام (الورم الأرومي الكبدي, الانتقالات الكبدية الثانوية ) .

الاضطرابات الوراثية و الاستقلابية : اضطرابات استقلاب البيلروبين (متلازمة دوبن - جونسون ,متلازمة روتور  Rotor ) , اضطرابات استقلاب الكربوهيدرات (الغالاكتوزيميا ,الفركتوزيميا ) .اضطرابات استقلاب  الحموض الأمينية (التيروزينيميا , فرط الميثيونين بالدم . ) اضطرابات استقلاب الدسم (داء نيمان بك ,داء غوشر ) . الاضطرابات الصبغية (تثلث الصبغي 18 وتثلث الصبغي 21 ) و المرض الكبدي الاستقلابي (داء ويلسون , عوز الفا 1 أنتي تربسين ) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو اليرقان الفيزيولوجي أو الاصفرار العابر عند الطفل حديث الولادة ؟

يحدث عند معظم الولدان بتمام الحمل و الولدان الخدج فرط بيليروبين الدم غير المقترن العابر خلال الأسبوع الأول من العمر . و هذه النوبة من اليرقان الفيزيولوجي ناجمة عن ارتفاع حمل البيليروبين , الناجم عن زيادة كتلة الكريات الحمر و نقص عمر الكرية الحمراء و زيادة الدوران المعدي الكبدي و خلل الالتقاط الكبدي للبيليروبين و عدم كفاية اقتران البيليروبين الناجم عن نقص فعالية أنزيم ال UDP غلوكورونيل ترانسفيراز و خلل إطراح البيلروبين .

يبدأ اليرقان الفيزيولوجي بعد عمر 24 ساعة و يترافق مع ذروة 12-15 ملغ/ دل في اليوم 3-5 من العمر و يعود للمستويات الطبيعية بنهاية الأسبوع الأول من العمر .

تشمل عوامل الخطورة لحدوث اليرقان الفيزيولوجي الشديد الخداج و الداء السكري عند الأم و الرضع من أصول أسيوية أو من سكان أمريكا الأصليين .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو اليرقان المرافق للإرضاع الوالدي الاصفرار بسبب حليب الأم عند الطفل حديث الولادة ؟

إن آلية يرقان حليب الأم  breast milk Jaundice الذي يعتبر شائعاً تماماً غير معروفة . و قد افترض بعض الباحثين أنه ينجم عن زيادة الدوران المعوي الكبدي بسبب عامل والدي غير معروف موجود في حليب الأم . تميل ذروة مستوى البيليروبين عند الرضيع لأن تكون أعلى و تستمر لفترة أطول مقارنة مع ما يشاهد في حالة اليرقان الفيزيولوجي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

متى يعتبر يرقان أو اصفرار الطفل حديث الولادة غير فيزيولوجي ؟

يجب تقييم أي طفل حديث ولادة يتطور لديه فرط و ارتفاع بيليروبين الدم في الحالات التالية :

  • ارتفاع بيليروبين الدم خلال 24 ساعة الأولى من العمر عند المولود الجديد

  • ازدياد بيليروبين المصل بأكثر من 5 ملغ / دل /اليوم عند حديث الولادة

  • أي طفل مولود مصفر اللون Jaundiced و لديه عوامل الخطورة :مرض مرافق , نقص الوزن , الخداج...

  • يرقان مديد (أكثر من أسبوع عند الرضيع بتمام الحمل أو أكثر من أسبوعين عند الرضيع الخديج )

  • ارتفاع و فرط بيليروبين الدم المقترن عند الطفل حديث الولادة.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

تختلف أعراض يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود بحسب شدة اليرقان و سبب هذا اليرقان , و يبدأ اليرقان من الأعلى و يمتد للأسفل

من الأمور الهامة في القصة المرضية الاستفسار إن كان الطفل يرضع إرضاعاً طبيعياً أم صناعياً ؟

تشمل الدلائل الهامة الأخرى قصة عيوب بنيوية في الكرية الحمراء أو اعتلالات الخضاب أو الأعواز الأنزيمية في العائلة أو إن كان يوجد طفل سابق لديه تنافر زمر دموية ABO . قد توجد قصة عائلية للاضطرابات الوراثية أو الصبغية أيضاً عن مدة بقاء اليرقان و إن قد ساء أو تحسن والأعراض البنيوية أو المعدية المعوية المرافقة . كذلك من المهم السؤال عن تغير البراز (إلى اللون الرمادي الفاتح أو الأبيض ) أو تغير لون البول للغامق .

و أهم أعراض يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود هي :

  1. في اليرقان الفيزيولوجي الخفيف قد يلاحظ لون أصفر خفيف في وجه و عيون الطفل

  2. في حالة فرط أو ارتفاع البيليروبين يلاحظ تلون كامل جسم الطفل حديث الولادة باللون الأصفر المتوسط إلى الغامق

  3. في حالة اليرقان أو ارتفاع البيليروبين بسبب آفات الطرق الصفراوية يلاحظ حدوث يرقان مديد مع لون البراز الرمادي الفاتح أو الأبيض

  4. في حالة اليرقان أو ارتفاع البيليروبين بسبب انحلال الدم يلاحظ لون أصفر خفيف في وجه و عيون الطفل مع الشحوب بسبب فقر الدم

  5. في حالة اليرقان أو ارتفاع البيليروبين بسبب مرض ما آخر , يلاحظ لون أصفر خفيف في وجه و عيون الطفل مع أعراض المرض الأصلي : مثل تضيق بواب المعدة

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

فحص الطفل في حالة يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

يجب أن يركز الفحص عند حديثي الولادة على مستوى اليرقان لأن الترقي يسير بشكل موثوق بأسلوب رأسي قدمي (من الأعلى إلى الأسفل )

و عندما يصل اليرقان إلى السرة فإن المستوى المصلي يكون بحدود 10 ملغ تقريباً .

و إذا كان هناك يرقان في الراحتين و الأخمصين مصابتين فإن المستوى يكون أكثر من 15 على الأرجح .

كما يجب البحث عن علامات مرضية أخرى مثل الشحوب , الضخامة الكبدية....

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص و تحديد سبب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

بما أن معظم الأسباب الشائعة لفرط بيليروبين الدم غير المقترن هي اليرقان الفيزيولوجي (بما فيه يرقان حليب الأم ) و الأسباب الانحلالية لذلك يجب أن يشمل التقييم الأولي للطفل حديث الولادة المصاب بحالة اليرقان غير الفيزيولوجي ما يلي :

  • تعداد الدم الكامل

  • لطاخة الدم المحيطية

  • تعداد الشبكيات

  • إجراء زمرة الدم للطفل و الأم

  • إضافة إلى تفاعل كومبس (المباشر و غير المباشر ) .

  • عيار بيليروبين المصل الكلي و المباشر و غير و المباشر

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

و تتبع الخطة التالية في تشخيص و تحديد سبب يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود :

  1. يلاحظ أولاً وجود اليرقان سريرياً عند الطفل حديث الولادة

  2. يقاس مستوى البيليروبين الكلي في المصل

  3. إذا كان مستوى البيليروبين الكلي في المصل أقل من 12 ملغ و عمر الطفل أكثر من 24 ساعة فلا داعي لعمل شيء و يراقب الطفل و يرجح أن تكون الحالة حالة يرقان فيزيولوجي

  4. إذا كان مستوى البيليروبين الكلي في المصل أقل من 12 ملغ و عمر الطفل أقل من 24 ساعة نابع كما يلي :

  5. يجرى اختبار أو تفاعل كومبس

  6. فإذا كان تفاعل كومبس سلبي يتم قياس مستوى البيليروبين المباشر في الدم

  7. فإذا كان مستوى البيليروبين المباشر في الدم أكثر من 2 ملغ فيجب البحث عن أحد التهابات الكبد عند المولود أو عند الانسداد الصفراوي

  8. و إذا كان مستوى البيليروبين المباشر في الدم أقل من 2 ملغ يقاس عندها هيماتوكريت الدم

  9. فإذا كان مستوى الهيماتوكريت في الدم مرتفعاً فالحالة هي احمرار الدم عند حديث الولادة

  10. و إذا كان مستوى الهيماتوكريت في الدم طبيعياً أو منخفضاً يتم عندها دراسة الكريات الحمراء في الدم

  11. فإذا كان تعداد الشبكيات في الدم طبيعياً و كان شكل الكريات الحمراء طبيعياً فيرجح أن تكون الحالة أحد ما يلي : ضياع الدم خارج الأوعية , الدم المبتلع الوالدي , زيادة الدوران المعوي الكبدي , يرقان حليب الأم , اضطراب استقلاب البيليروبين , الاضطرابات الغدية أو إنتان جرثومي عند حديث الولادة

  12. و إذا كان تعداد الشبكيات في الدم مرتفعاً و كان شكل الكريات الحمراء غير طبيعي فيرجح أن تكون الحالة أحد ما يلي : عيوب الكريات الحمر , التخثر المنتشر داخل الأوعية أو ارتكاس دوائي.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو اليرقان النووي أو اليرقان القاعدي ؟

اليرقان النووي أو اليرقان القاعدي هو حالة عصبية من تأذي دماغ الطفل و اعتلال الدماغ بسبب الارتفاع الشديد في بيليروبين الدم عند الطفل حديث الولادة لرقم أكثر من 25 ملغ عادةً , مما يسبب ترسب البيلروبين النوى القاعدية في الدماغ و ما ينجم عنه من علامات عصبية.

يجب أن يراقب فرط بيليروبين الدم الوليدي بدقة كبيرة لأن مستويات البيليروبين غير المقترن المرتفعة قد تؤدي إلى اليرقان النووي Kernicterus . يرتبط البيليروبين غير المقترن بشكل طبيعي بقوة مع الألبومين في الدم , لكن في مستويات العالية من البيليروبين غير المقترن التي تتجاوز السعة الرابطة للألبومين يمر البيليروبين الحر عبر الحاجز الدموي الدماغي و يؤذي الخلايا الدماغية . يمكن لمستويات أخفض بكثير من فرط بيليروبين الدم أن تؤدي عند الخدج إلى اليرقان النووي لأنه كلما كان الوليد أقل نضجاً كان الحاجز الدماغي أقل نضجاً.

يتميز اليرقان النووي بتلون العقد القاعدية و الحصين Hippocampus في الدماغ باللون الأصفر و هذا يؤدي إلى خلل شامل في وظيفة الدماغ .

تشمل أعراض اليرقان النووي أو القاعدي ما يلي :

  1. الوسن عند الطفل حديث الولادة

  2. الهيوجية أو الهياج عند الطفل حديث الولادة

  3. نقص المقوية عند الطفل حديث الولادة

  4. التشنج الظهري Opisthotonocs عند الطفل حديث الولادة

  5. الاختلاجات عند الطفل حديث الولادة

  6. التخلف العقلي عند الطفل فيما بعد

  7. الشلل الدماغي عند الطفل فيما بعد

  8. فقد السمع عند الطفل فيما بعد.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو علاج يرقان و اصفرار الطفل حديث الولادة أو ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود ؟

تهدف المعالجة في فرط بيليروبين الدم غير المقترن إلى تجنب اليرقان النووي أو اعتلال الدماغي تحت المميت الناجم عن البيليروبين .

أكثر حالات اليرقان الفيزيولوجي لا تحتاج لأي علاج و تزول لوحدها

إن الطريقتين المستخدمتين لإنقاص البيليروبين غير المقترن هما المعالجة الضوئية (العلاج الضوئي) و تبديل الدم , و إن استخدام هذه المعالجات يعتمد على وزن الولادة عند الرضيع .

يظهر الجدول التالي نوع المعالجة المطلوبة حسب المستويات المختلفة من ارتفاع و فرط بيليروبين الدم غير المقترن اعتماداً على وزن الطفل حديث الولادة عند الولادة :

وزن المولود بالغرام

يجرى العلاج الضوئي عندما يبلغ البيليروبين بالملغ :

يجرى تبديل الدم عندما يبلغ البيليروبين بالملغ :

j1,000>

j5-7   

j12-15

 k1,000-1,500

f7-10  

k15-18

 g1,500-2,500 

h10-15

j8-20

h2500<

h15<

 h20<

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

إن الحد الذي تستخدم عنده المعالجة الضوئية عند الوليد بتمام الحمل مثار جدل . و لا توجد دراسات تظهر دليلاً على أذية اعتلال الدماغ بسبب فرط بليروبين الدم غير المقترن الذي تصل مستوياته إلى ما دون 25 ملغ / دل عند الرضيع السليم بتمام الحمل المصاب باليرقان الفيزيولوجي غير المختلط . و بالنتيجة يوجد الكثير من الجدل بين أطباء لأطفال حول الوقت الذي يتم فيه البدء بالمعالجة الضوئية .

ما زال اليرقان النووي مشكلة في الولايات المتحدة لذلك فإن الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال أصدرت توصياتها عام 2004 التي تقضي بضرورة إجراء عيار لمستوى بيليروبين المصل عند كل رضيع قبل التخريج من المشفى . و شملت هذه التوصيات المعالجة المفصلة التي تصنف خطورة عند اليرقان عند حديث الولادة إلى منخفضة و متوسطة و عالية .

تحوِل المعالجة الضوئية البيليروبين غير المقترن إلى مزامرات ضوئية Photoisomers منحلة بالماء يمكن أن تطرح من دون اقتران . لذلك من المهم أن نجعل حالة الإماهة جيدة عند الطفل حديث الولادة

يزيل تبديل الدم بشكل مباشر البيليروبين من الحيز داخل الوعائي و يزيل الغلوبولين المناعي الوالدي الذي قد يساهم في الحديثة الانحلالية . و يحتفظ بتبديل الدم عادة لمستويات البيليروبين التي تتجاوز 25 ملغ/ دل مع وجود مرض انحلالي .

توجه معالجة فرط بيليروبين الدم المقترن إلى السبب المستبطن لفرط بيليروبين الدم . و إن المعالجة الضوئية للبيليروبين المقترن تجعل لون الجلد برونزياً و يستغرق زوال هذا اللون عدة أشهر .....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 19/10/2013