النيوروبلاستوما عند الاطفال :اسباب, اعراض ,علاج



النوروبلاستوما عند الاطفال

نوروبلاستوما عند الطفل

النيوروبلاستوما لدى الرضع

الورم الأورمي العصبي عند الرضيع

ورم الخلايا العصبية للأطفال

أسباب,أعراض,تشخيص,معالجة

CHILD NEUROBLASTOMA

ما هو ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

النيوروبلاستوما ورم و سرطان خبيث مضغي ينشأ على حساب خلايا الجهاز العصبي الودي بعد العقد العصبية. يمكن أن تتوضع النوروبلاستوما في البطن أو في الصدر أو الرأس و العنق .

تشكل أورام البطن 70% من الأورام في حالات النوروبلاستوما . و ثلث هذه الأورام ينشأ من العقد الودية خلف الصفاق . أما الثلثان الباقيان فيحدثان على حساب لب الكظر يحد ذاته .

تشكل الكتل الصدرية 20% من حالات النوروبلاستوما عند الاطفال  ,و تميل للتشكل من العقد جانب النخاع في المنصف الخلفي .

تشكل النوروبلاستوما في العنق 5% من الحالات و تصيب غالباً العقد الودية الرقبية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل ورم أو سرطان النوروبلاستوما هو مرض منتشر عند الاطفال و الرضع ؟

لا , يعتبر ورم أو سرطان النوروبلاستوما مرض نادر عند الاطفال , حيث تشكل النوروبلاستوما 5% من أورام وسرطانات الطفولة الخبيثة , و هي أشيع الأورام الصلبة خارج الجملة العصبية المركزية و أشيع ورم خبيث عند الرضع .

العمر الوسطي للطفل عند التشخيص هو 19 شهراً و أكثر من 50% من الأطفال يشخصون قبل عمر السنتين . و90% يشخصون قبل عمر 5 سنوات و97% يشخصون قبل عمر 10 سنوات . يوجد ميل خفيف لإصابة الذكور .و تشكل النوروبلاستوما 15% من وفيات الأطفال الناجمة عن السرطانات سنوياً .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

يبلغ معدل النوروبلاستوما حالة واحدة لكل 7000 ولادة حية في أمريكا ,و يوجد تقريباً حوالي 600 حالة جديدة من النولاوبلاستوما سنوياً . سبب النيوروبلاستوما مجهول في معظم الحالات و لا توجد عوامل بيئية مسببة . كذلك لا يوجد أي ترافق قوي بين النوروبلاستوما و التعرض قبل الولادة أو بعدها للأدوية أو المواد الكيماوية أو الفيروسات أو الحقول الكهربائية المغناطيسية أو الإشعاع .

يمكن أن توجد القصة العائلية للمرض عند 1-2 % من الحالات . سجل حدوث النوروبلاستوما عند المرضى المصابين بداء هيرشسبرنغ و متلازمة نقص التهوية المركزي الخلقي (لعنة أونداين Ondine) و ورم القواتم pheochromocytoma و/ أو الورام الليفي العصبي النمط 1، مما يقترح وجود اضطراب شامل في الخلايا المشتقة من العرف العصبي خلال حياة الجنين.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض و علامات ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

تختلف أعراض و علامات ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع بشكل واسع بسبب الانتشار الواسع لنسيج العرف العصبي على طول السلسلة العصبية الودية و بحسب توضع ورم النوروبلاستوما.

تكون أورام البطن بسبب النوروبلاستوما على شكل كتل أو أورام قاسية ، ملساء غير مؤلمة ، و غالباً ما تجس في الخاصرة ، كما أنها تدفع الكلية نحو الأمام و الوحشي و الأسفل .

يحدث الألم البطني و ارتفاع التوتر الشرياني الجهازي إذا ضغطت الكلية على الأوعية الكلوية .

و كل كتلة بطنية عند طفل عمره سنتان

تكون العسرة التنفسية (ضيق أو صعوبة التنفس ) هي العرض الرئيسي الذي يشاهد في أورام النوروبلاستوما الصدرية .و قد تكون الإصابة الصدرية أحياناً لا عرضية .و يكشف الورم بشكل عرضي عند إجراء صورة شعاعية للصدر لسبب غير متعلق به .

أما نوروبلاستوما العنق أو الرقبة فتتظاهر على شكل ورم مجسوس أو كتلة في الرقبة مسببة لمتلازمة هورنر (إطراق بنفس الجهة  و تقبض الحدقة و انعدام التعرق Anhidrosis ) مع تغاير في لون القزحية على الجانبالمصاب .

قد تغزو الأورام البطنية و الصدرية أحياناًالفراغ فوق الجافية خلفياً و ذلك بطريقة مخصورة Dumbbell و تضغط الحبل الشوكي مما يؤدي إلى ألم ظهري مع أعراض انضغاط الحبل الشوكي .

تختلف الأعراض والعلامات حسب مكان الورم البدئي و درجة الانتشار أيضاً.

تحدث الانتقالات من النيروبلاستوما عبر الطريق اللمفاوي و الدموي .

و تكون أعراض انتقالات النوروبلاستوما غير نوعية أحياناً و تشمل نقص الوزن و الحمى .

أما عقابيل و مشاكل الانتقالات النوعية فتشمل قصور نقي العظم الذي يؤدي إلى نقص الكريات الشامل , و ألم العظم القشري الذي يسبب العرج (متلازمة  هيتشنسون Hutchinsons syndrome ) و الارتشاح الكبدي المؤدي إلى ضخامة كبدية مرافقة (متلازمة بيبر pepper syndrome ) و الارتشاح حول الحجاج الذي ينتج عنه الجحوظ  مع التكدم حول الحجاج (عيون الراكون Raccoon eyes ) .

كذلك ضخامة العقد اللمفية البعيدة و الارتشاحالجلدي الذي يؤدي إلى عقيدات مجسوسة تحت الجلد مزرقة غير مؤلمة عند الرضع و تصبح مرحلة النوروبلاستوما في هذه الحالة IVS حسب نظام التصنيف العالمي للنوروبلاستوما ( INSS ).

لوحظ أيضاً حدوث تأثيرات نظيرة ورمية Paraneoplastic مثل الإسهال المائي عند الأطفال المصابين بأورام المتمايزة التي تفرز الببتيد المعوي المفعل للأوعية ( VIP ), و الرمع العيني - الرمع العضلي Opsoclonus-myoclonus (حركات عشوائية في العين نفضات رمعية عضلية , والرنح الجذعي ) .

و يبين الجدول التالي التصنيف المرحلي لورم النوروبلاستوما حسب التصنيف العالمي لمراحل النوروبلاستوما (INSS ) :

  التصنيف المرحلي للنوروبلاستوما . نظام التصنيف العالمي لمراحل النوروبلاستوما ( INSS )

            المرحلة

                               التعريف

  مرحلة I :

ورم موضع مع اسئصال عياني كامل للورم .

  مرحلة II :

ورم موضع مع اسئتصال عياني كامل .العينات من العقد اللمفية في الجانب الموافق سلبية للورم (  IIA )أو إيجابية للورم  (IIB )

  مرحلة III :

الورم يمتد ما بعد الخط المتوسط للبطن . مع أو دون إصابة العقد اللمفية الناحية . أو ورم وحيد الجانب موضع مع إصابة العقد اللمفية الناحية في الجهاز المقابلة .

  مرحلة IV :

انتشار الورم للعقد اللمفية البعيدة أو العظم أو نقي العظم أو الكبد و / أو أعضاء أخرى (ما عدا الحالات المحددة في المرحلة IVS ) .

  مرحلة  IVS :

العمر أقل من سنة مع انتشار الورم إلى الكبد أو الجلد أو نقي العظم دون إصابة العظم مع وجود ورم بدئي يمكن تصنيفه بمرحلة I أو II .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الأمراض التي تشبه ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

يشمل التشخيص التفريقي للنوروبلاستوما البطينية كلا من الآفات السليمة (مثل الاستسقاء الكلوي و الكلية عديدة الكيسات polycystic kidney . و الضخامة الطحالية ) و الأورام الخبيثة (مثل كارسينوما الخلية الكلوية . و ساركوما إيونيغ و ورم ويلمز و اللمفوما و الساركوما العضلية المخططة خلف الصفاق و أورام المبيض و الورم الأورمي الكبدي Hepatoblastoma ) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص ورم أو سرطان النوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

يمكن إثبات وجود أي كتلة في بطن الطفل عن طريق التصوير الطبقي CT أو الرنين المغناطيسي للبطن و الصدر و الحوض .

أما تشخيص النوروبلاستوما القطعي فيتم بالتعرف التشريحي المرضي على النسيج الورمي , أو بالوجود الأكيد للخلايا الورمية في رشافة نقي العظم بالإضافة إلى ارتفاع الكاتيكولامينات البولية (فينيل ماندليك أسيد وهومو فانيليك أسيد )

تفيد الخزعة في تحديد الإنذار حيث يجرى الفحص النسيج و التحري عن الصيغة الصبغية DNA ploidy وتحليل MYCN .

كذلك يفيد قياس الكاتيكولامينات البولية (التي تنجم عن تحطم الإبي تفرين والنور ابي نفرين ) في متابعة الاستجابة للمعالجة و التحري عن النكس .

يبدي تصوير الحويضة الظليل في حالة الأورام التي تنشأ من لب الكظر انزياح الكلية مع تشوه خفيف في الجهاز الكؤيسي ,و على العكس فإن ورم ويلمز ينتج عنه عادة تشوه واضح في الجهاز الكؤيسي .

يمكن للتصوير الومضائي Scintigraphy بواسطة الميتاأيودوبنزيل غواندين (MBG ) أن يكشف الانتقالات العظمية و الكتل الخفية في النسيج الرخو بحساسية و نوعية معززة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو علاج ورم أو سرطان النيوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع ؟

تشمل معالجة ورم أو سرطان النيوروبلاستوما عند الاطفال و الرضع كلاً من المعالجة الجراحة و المعالجة الكيماوية لأن 50% من الاطفال والرضع المرضى يكون لديهم انتقالات بعيدة عند تشخيص النوروبلاستوما.

و بعد الاستئصال الجراحي للورم البدئي و أي عقد لمفية أو  انتقالات مختارة .فإن المعطيات الشعاعية و الجراحية تجمع مع بعضها لتحديد مرحلة الورم . اعتماداً على نظام التصنيف العالمي لمراحل النوروبلاستوما (INSS )

يوجد عدد من المتغيرات البيولوجية التي لها قيمة إنذارية و تستخدم إضافة لنظام التصنيف INSS عند المرضى المصابين بالنوروبلاستوما , و تتضمن هذه المتغيرات :

  1. العمر عند التشخيص

  2. مرحلة الورم حسب التصنيف ال NISS

  3. الباثولوجيا المرضية لشيمادا  Shimada Histopathology

  4. مشعر DNA الورم

  5. تضخيم مورثة MYCN .

تشمل طرق المعالجة المستخدمة تقليدياً في تدمير النوروبلاستوما الجراحة و المعالجة الكيماوية و المعالجة الشعاعية , و يمكن للمعالجة اعتماداً على المرحلة و المظاهر البيولوجية أن تتراوح من المراقبة أو الجراحة لوحدها إلى المعالجة المتعددة بالمعالجة الكيماوية و زرع الخلايا الجذعية و التشعيع و المعالجة البيولوجية .

يستخدم التشعيع (المعالجة الشعاعية ) بعد العمل الجراحي لمعالجة المرض الموضعي المتبقي و معالجة بؤر انتقالية منتقاة .

في حين تختلف المعالجة الكيماوية في مدتها و شدتها اعتماداً على مرحلة النيوروبلاستوما و المظاهر البيولوجية .

تشمل أنظمة المعالجة الكيماوية لورم النيوروبلاستوما الأدوية التالية مع بعضها عادة :

  • الفينكرستين

  • السيكلوفوسفايد

  • الدوكسوروبيسين (الأدرياميسين )

  • السيسبلاتين .

إن التراجع Regression العفوي لورم النوروبلاستوما شائع في الأروام من المرحلة IVS .

يستطب الاستئصال الجراحي للورم الأولي الصغير في المرحلة IVS م نالنوروربلاستوما لمنع النكس الموضعي المتأخر .

يكون زرع النقي غالباً  أفضل معالجة للمرض الشديد المتقدم (المرحلة III والمرحلة IV ) .

يكون لدى الرضع دون عمر السنة أفضل إنذار . كما ان المراحل I وII وIVS ذات إنذار جيد في حين يكون الإنذار سيئاً في المرحلتين III وIV .

تترافق الواسمات المصلية مع  إنذار سيىء و تشمل ارتفاع الإينولاز Enolase النوعية للعصبون و الفيرتين و اللاكتيك دي هيدروجيناز .

إن بعض المظاهر الجينية مثل تضخيم المورثة الورمية N-mye ضمن خلايا الورم تترافق مع إنذار سيىء .

يكون معدل حياة الطفل لمدة 5 سنوات بعد تشخيص النيوروبلاستوما حسب مرحلة المرض كما يلي :

 بالنسبة لمجموعات الخطورة المنخفضة و المتوسطة و العالية كما يلي :

1- المرض منخفض الخطورة (المرحلتان Iو II ) :فترة بقية خالية من المرض 90-95%

2- المرض المتوسط الخطورة (المرحلة III , المورثة MYCV نسخة واحدة ) :85-90% فترة بقيا خالية من المرض .

3- المرض عالي الخطورة ( المرحلة IV ) : فترة بقيا خالية من المرض ....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 12/12/2013