ارتفاع ضغط الدم و التوتر الشرياني عند الأطفال



ارتفاع ضغط الدم عند الأطفال

فرط التوتر الشرياني عند الرضع

Hypertension In Children

الضغط الشرياني لدى الطفل و الرضيع

ضغط الدم المرتفع عند المراهقين

هل يصاب الأطفال و الرضع بارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني ؟

نعم , يمكن أن يصاب الأطفال و الرضع بارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني و لكن هي حالة نادرة الحدوث , و يعتبر التهاب الحويضة و الكلية المزمن اهم سبب لحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الأطفال و الرضع , و يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني بشكلٍ عابر خلال التهاب الكبب و الكلية.

و معظم ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني هي ارتفاع بسبب مرض ما (ارتفاع توتر شرياني ثانوي ) و ليس مجهول السبب (ارتفاع توتر شرياني أساسي ) كما هي عند الكبار , و  75 %- 80% من حالات فرط التوتر الثانوي في الأطفال تعود لمرض ما في الكلية.

أما ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني مجهول السبب (ارتفاع توتر شرياني أساسي ) فهو نادر و يحدث نادراً عند الأطفال الكبار و المراهقين

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

في أي عمر يجب أن يراقب ضغط الدم أو التوتر الشرياني عند الأطفال بشكلٍ روتيني ؟

لقد أوصي مؤخراً بأن كل الأطفال الأكبر من عمر 3 سنوات يجب أن يستقصى الضغط الدموي لديهم بشكل روتيني في كل زيارة للطفل إلى طبيب الأطفال.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم قياس ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عند الأطفال و الرضع؟

من المهم استخدام كم مقياس الضغط ذي حجم مناسب و الذي يقيس 40 % من محيط الذراع أو ثلثي المسافة بين الكتف و المرفق. من المهم أيضا استخدام الطرق المعيارية في تحديد الضغط الدموي الانقباضي (بدء أصوات كرتكوف) و الانبساطي(اختفاء الأصوات)بالإصغاء.

من المناسب استخدام الأجهزة الأتوماتيكية لدى الولدان و الرضع عندما يكون الإصغاء صعباً و في الحالات التي تتطلب المراقبة المستمرة، كما في وحدة العناية المشددة. يتضاعف قياس الضغط الدموي بالحقيقة التي تقول بأن هناك تأرجح واسع لضغط الدم خلال اليوم،و كذلك أثناء النشاط، الشدة، و العوامل الأخرى. لقد تم وضع جداول جديدة للضغط الدموي تناسب الطول و يجب أن تستخدم لتقدير فرط التوتر.

من الهام دوماً قياس الضغط الدموي في الأطراف الأربعة عند الشك بوجود ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني من أجل استبعاد تضيق برزخ الأبهر

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

متى يعتبر الرضيع أو الطفل أو المراهق مصاب بحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني ؟

يكون الضغط الدموي طبيعياً عندما يكون كلاً من الضغط  الدموي الانقباضي و الانبساطي أقل من الخط المئوي الــt90th نسبة للعمر و الجنس على المخططات الخاصة بغط الدم للأطفال و المراهقين .

إن الحد الأعلى للضغط الدموي الطبيعي هو مجال الضغط الانقباضي أو الانبساطي بين الخط المئوي 90thوالــ 95th .

أما فرط التوتر الشرياني فهو مجال الضغط الانقباضي أو الانبساطي الأكبر من الخط المئوي الــ 95th نسبة للعمر و الجنس، و الذي تم قياسه على الأقل لثلاث مرات منفصلة. بالرغم من وجود الاختلافات الإثنية بين الشعوب في الضغط الدموي، فلا يعتقد بأنها تعتبر مهمة سريرياً.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين ؟

أهم أسباب ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين هي :

  1. التهاب الحويضة و الكلية المزمن

  2. التهاب الكبب و الكلية.

  3. استسقاء الكلى

  4. تشوهات الكلية

  5. رض الكلية

  6. أورام الكلية

  7. تناول بعض الأدوية الأطفال مثل : مضادات الاحتقان الأنفية , الامفيتامينات , الكورتيزون , ACTH , مقلدات الودي

  8. تناول بعض الأدوية و المواد عند المراهقين مثل : مضادات الاحتقان الأنفية , الامفيتامينات , الكورتيزون, ACTH , الكوكائين , , الفينسيكليدين , مانعات الحمل الفموية

  9. التسمم ببعض أنواع السموم مثل : الرصاص , الكادميوم , التاليوم , التاليوم

  10. التسمم بالفيتامين د

  11. تناول الكثير من شراب العرق سوس بسبب احتواء السوس على حمض غليكيريزيك

  12. التدخين و استخدام السجائر.

  13. أمراض النسيج الضام الوعائية (أمراض الغراء )

  14. الفيوكرموسيتوما أو ورم القواتم (ورم مفرز للكاتيكولامينات في غدة الكظر )

  15. النوروبلاستوما (النيوروبلاستوم )

  16. ارتفاع الدسترون الدم

  17. فرط تصنع الكظر الخلقي

  18. داء فون ريكلينغهاوزن (الورام العصبي الليفي)

  19. التصلب الحدبي

  20. فرفرية هينوخ شونلاين

  21. الذئبة الحمامية الجهازية أو الذئبة الحمراء

  22. فرط نشاط الدرق

  23. تضيق برزخ الأبهر

  24. داء الكلية متعدد الكيسات

  25. تناذر كوشينغ (زيادة افراز الكورتيزون في الجسم )

  26. تناذر تورنر

  27. وتناذر ويليامز

  28. تناذر ليدل

  29. متلازمة غيلان باريه ( قد تسبب ارتفاع و فرط التوتر الشرياني المتقطع)

  30. الحروق ( قد تسبب ارتفاع و فرط التوتر الشرياني المتقطع)

  31. شلل الأطفال ( قد يسبب ارتفاع و فرط التوتر الشرياني المتقطع)

  32. متلازمة ستيفن جونسون ( قد تسبب ارتفاع و فرط التوتر الشرياني المتقطع)

  33. البورفيريا ( قد تسبب ارتفاع و فرط التوتر الشرياني المتقطع)

  34. أورام و نزيف الدماغ

  35. ارتفاع التوتر الشرياني الأساسي مجهول السبب عند الأطفال الكبار و المراهقين

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض و علامات ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين ؟

تختلف أعراض و علامات ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين حسب عمر الطفل و بحسب سبب ارتفاع الضغط و درجته :

التهاب الحويضة و الكلية المزمن : و هو أهم سبب لحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الأطفال و الرضع : وقد توحي الأعراض مثل الألم البطني، عسرة التبويل، البوال الليلي، التبويل في الفراش، البيلة الدموية، و الوذمة للسبب الكلوي لحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عند الأطفال.

في الرضع قد يكون فشل النمو، الهياج، و مشاكل الرضاعة هي أعراض فرط التوتر الشرياني .

الألم المفصلي أو التورم قد تعود لأمراض النسيج الضام الوعائية.

نقص الوزن، التعرق، و الشحوب قد تكون عائدة للورم المفرز للكاتيكولامينات.

إن المعص ( الألم ) العضلي أو الضعف العضلي و الإمساك قد تشاهد في حالة نقص بوتاسيوم الدم المترافقة مع فرط الألدوستيرونية.

قد تشير الاضطرابات الطمثية، الشعرانية، و التذكير لأشكال من فرط تصنع الكظر الخلقي و الذي يترافق مع فرط التوتر.

إن القصة الوليدية لوضع قثطرة في الشريان السري قد تسبب خثرة الوريد الكلوي، و الذي يقود لفرط التوتر.

بالفحص الفيزيائي، قد تشير الوذمة و الشحوب للسبب الكلوي.

يجب أن يحدد الفحص المتأني للجلد موجودات وصفية مثل بقع القهوة بحليب كما في الورام العصبي الليفي أو فون ريكلينغهاوزن

تشاهد الحديبات و بقع بشكل ورق شجرة الدردار في مرض التصلب الحدبي

تشاهد كثرة شعر الجسم أو الشعرانية في فرط تصنع الكظر الولادي

يشاهد الطفح الوجني في الذئبة الحمامية الحمراء

و تشاهد الفرفرية في فرفرية هينوخ شونلاين

قد يبدي فحص الشبكية تبدلات ثانوية لفرط التوتر المزمن. قد نجد ضخامة الغدة الدرقية في حالة فرط نشاط الدرق.

قد نجد نفخة قلبية في حال غياب أو تناقص النبض الفخذي في حالة تضيق برزخ الأبهر

و تشاهد اللانظميات القلبية السريعة في حالة ورم القواتم.

قد تتواجد علامات القصور القلبي في حالة فرط التوتر المزمن أو الشديد.

قد يشير اللغط للمرض الأبهري أو الكلوي. قد يحدد الفحص البطني الكليتان المتضخمتان.

قد نجد أعواز عصبية أو شلل بل في حالة فرط التوتر المزمن.

إن سمات التناذرات مثل تناذر كوشينغ (سنام البوفالو، الخطوط، الوجه القمري، البدانة الجذعية، الشعرانية)، قد تكون واضحة في حال وجود هذا المرض

تناذر تورنر و يتميز بوجود : القامة القصيرة، الرقبة المجنحة،الصدر الترسي، انخفاض خط الشعر

و في تناذر ويليامز نشاهد :وجه الجني، نقص الطول، التخلف العقلي

إن القصة العائلية الكاملة قد تكون مفيدة في تحديد فرط التوتر البدئي أو الثانوي (داء الكلية متعدد الكيسات ).

إن فرط التوتر الخبيث هو الارتفاع الملحوظ في الضغط الدموي، والذي قد يترافق مع تبدلات شبكية ترى بتنظير قعر العين، قصور القلب الاحتقاني، الشلل الوجهي.

قد يتبدى اعتلال الدماغ بفرط التوتر كغثيان، إقياء، تبدل الحالة العقلية، اضطرابات في الرؤية، الاختلاجات أو النشبة (الجلطة الدماغية ).

قد يتوضع تضيق برزخ الأبهر في أية نقطة من القوس الأبهرية و حتى انشعاب  الأبهر bifurcation. يشيع في الذكور و لكنه يترافق مع تناذر تورنر. و إن الموجودات الكلاسيكية تشمل تناقص أو غياب النبض في الطرفين السفليين ويكون الضغط الدموي في الطرفين السفليين أقل منه في الطرفين العلويين؛قد نسمع نفخة انقباضية قصيرة على طول الحافة اليسرى للقص، بالإضافة لنفخة انقباضية ما بين لوحي الكتف فوق منطقة التضيق.و لهذا فمن الهام دوما قياس الضغط الدموي في الأطراف الأربعة.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الفحوص المخبرية و الشعاعية التي تطلب من أجل تشخيص سبب ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين ؟

يعود فرط التوتر الثانوي نتيجة لحالة مرضية مستبطنة. إن 75%- 80% من حالات فرط التوتر الثانوي في الأطفال تعود للمرض الكلوي؛ لذلك تكون خطة العمل موجهة في البداية لتبيين المشاكل الكلوية.

قد تترافق انتانات السبيل البولي مع آفة انسدادية. قد تشير البيلة الدمويةو/ أو البيلة البروتينية للمرض الكلوي المستبطن.

قد يقدم تحديد مستويات الـــ BUN والكرياتين دليلا على إزمان فرط التوتر و الإصابة الكلوية

قد يظهر تعداد الدم الكامل فقر الدم، و الذي غالباً ما يترافق مع الداء الكلوي المزمن

قد يستطب تصوير الكليتين أثناء التقيم البدئي؛ يفيد سونار أو إيكو الكليتين في تحديد الشذوذات البنيوية؛ و قد تكون تفريسة الكليتين ذات قيمة في تحديد التندبات الكلوية و مناطق الإقفار الثانوية للمرض الوعائي الكلوي .

يعتبر الداء الكلوي الوعائي سبباً شائعاً لحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال المصابين بفرط التوتر الشرياني ، و قد تكون هناك حاجة للتقييم التالي :

  1. الدراسة المعيارية هي التصوير الظليل للأوعية الكلوية.

  2. تشمل الاختبارات الأخرى التفريسات بالمواد المشعة النووية و المعززة بالكاتبوبريل

  3. تصوير الأوعية الإصبعية الظليل digital subtractio angiography

  4. تصوير الشرايين بالــ MR.

  5. إن الحالة المناسبة للأطفال المصابين بمرض كلوي أو وعائي كلوي يجب وضعها في الحسبان لأجل التقييم اللاحق.

  6. يستخدم تصوير المثانة و الإحليل أثناء التبويل لتشخيص اعتلال الكلية بالجذر او الترجيع .

  7. يكون من المناسب إجراء الطبقي المحوري أو الــ MRI في حال توقع الورم الكلوي . 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

و في حال استبعاد أمراض الكلى كسبب لحالة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين يتم توجيه الفحوص المخبرية و الشعاعية بحسب كل حالة :

قد يظهر تعداد الدم الكامل فقر الدم، و الذي غالباً ما يترافق مع الداء الكلوي المزمن أو مع فقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة المرافق لتناذر الانحلالي اليوريميائي. . قد تساعد الشوارد في وضع تشخيص فرط الألدوستيرونية(بوتاسيوم منخفض).

يعتبر تناذر ليدل حالة وراثية جسمية قاهرة تتصف بفرط التوتر و نقص بوتاسيوم الدم. يكون الرينين مكبوحاً، و مستويات الألدوستيرون منخفضة.

يجب أن يتضمن تقييم فرط التوتر أيضا تقييم الأعضاء المستهدفة. يتضمن هذا تنظير قعر العين لفحص الشبكية و إيكو القلب. قد يبدي فحص الشبكية تضيق الشرينات  و تثلمات شريانية وريدية arteriovenous. تعتبر النزوف الدموية و النتحات أكثر تواجداً في الكهول في حالات ارتفاع التوتر ما هي عند الاطفال.

يستخدم إيكو القلب لتحديد ضخامة البطين الأيسر .

في الأطفال الأكبر عمراً و المراهقين و المصابين بفرط توتر خفيف، و لديهم فحوصات مخبرية استقصائية طبيعية،و لا يوجد دليل على إصابة انتهائية للأعضاء، فيجب الوضع في الحسبان فرط التوتر الأساسي أو البدئي (مجهول السبب ). و هذه الحالة خاصة في الأطفال الذين لديهم قصة عائلية إيجابية. يجب اعتبار إجراء عيار للكولسترول و الشحوم  على الريق جزء من التقييم، لأن الضغط الدموي المرتفع في الكهول من المعروف أنه يسارع تطور داء الشريان الإكليلي .

في الأطفال الذين لديهم موجودات تناذر كوشينغ، و لديهم قصة سلبية لتناول الستيروئيدات القشرية الخارجية (المعالجة بدواء الكورتيزون ) ، فيجب الأخذ بعين الاعتبار إجراء دراسات هرمونية و تصويرية لاحقاً.

في الأطفال الذين لديهم أعراض فرط نشاط الدرق و فرط توتر انقباضي،فيجب قياس التيروكسين و الهرمونات المحرضة للغدة الدرقية TSH.

إن فرط كلس الدم، و الذي قد يرافق فرط نشاط جارات الدرق، قد يسبب فرط التوتر .

يتصف فرط تصنع الكظر الولادي CAH،والعائد لعوز 11- بيتا هيدروكسيلاز، بالتذكير في الإناث و فرط التوتر الشرياني . نجد زيادة في الــ11-دي أوكسي كورتيزول والــ11- دي أوكسي كورتيكوستيرون DOC. في حالة عوز 17- إلفا هيدروكسيلاز، يوجد أيضا زيادة في DOC، و التي تقود لفرط التوتر الشرياني ، نقص بوتاسيوم الدم، و كبح الرينين و و الألدوستيرون. و الذكور المصابون بحالة فرط تصنع الكظر الولادي CAH يكونون غير مذكرين و قد يبدون نمطاً ظاهرياً أنثوياً؛ و الإناث المصابات يخفقن في التطور الجنسي البلوغي.

قد تشير فعالية الرينين المنخفضة في البلازما و المستويات المرتفعة للألدوستيرون لزيادة الستيروئيدات القشرية المعدنية. من المهم ملاحظة أن قياس فعالية الرينين في  البلازما بشكل عشوائي، و الغير مأخوذة بمقابلة صوديوم البول(البقعة أو الطرح البولي خلال24ساعة)، قد لا يكون نوعيا أو حساسا.

يتصف فرط الألدوستيرونية البدئي بفرط و ارتفاع التوتر الشرياني ، نقص بوتاسيوم الدم، و الفعالية البلازمية المثبطة للرينين. إن زيادة الفعالية البلازمية للرينين قد يشير للمرض الوعائي الكلوي و يجب الإحالة الفورية لإجراء التقييم الأوسع

الأطفال الذين لديهم أورام مفرزة للكاتيكولامينات(ورم القواتم او الفيوكرموسيتوما)نجد لديهم عادة فرط توتر شرياني ثابت sustained. و في حال كانت المستويات البلازمية أو البولية للكاتيكولامينات مرتفعة،فيجب الأخذ بعين الاعتبار تصوير الغدتين الكظريتين في تشخيص ورم القواتم. يمكن لورم النيوروبلاستوما و أورام العقد العصبية أن تنتج الكاتيكولامينات أيضاً.

يمكن أن نجد فرط التوتر المتقطع في المرضى المصابين بعدم الثباتية في الجملة المستقلة(تناذر غيلان باريه، الحروق، التهاب سنجابية النخاع، تناذر ستيفن جونسون،البورفيريا). حيث تكون هناك زيادات نوبية في الطرح البولي للكاتيكولامينات .

في الأطفال الذين لديهم ارتفاع توتر شرياني مع قصة أو فحص فيزيائي يشير لارتفاع التوتر ضمن الجمجمة(الصداع، الإقياء، وذمة حليمة العصب البصري، تبدلات عصبية)،فيجب الأخذ بعين الاعتبار إجراء الدراسات التصويرية للدماغ لاستبعاد وجود كتلة داخل القحف. الحالات الأخرى التي تترافق مع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة هي النزف الدموي داخل القحف و أذية الدماغ.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عند الرضع و الأطفال و المراهقين ؟

يكون علاج ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني الثانوي عند الرضع و الأطفال و المراهقين بتحديد المرض المسبب لحالة و علاج هذا المرض , و قد يحتاج بعض الأطفال و المراهقين لتناول خافضات الضغط خلال علاج المرض الأصلي .

أما ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني الأساسي عند الأطفال الكبار و المراهقين فيعالج بتغيير بعض العادات و بإعطاء خافضات الضغط الشرياني المرتفع :

  1. يجب التقليل من تناول الأطعمة الدسمة عند الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني

  2. يجب التقليل من تناول الملح عند الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني

  3. يجب تناول الكثير من الخضار و الفواكه و الحبوب الكاملة عند الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني

  4. يجب مراقبة الوزن عند الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني لتنجب البدانة التي تزيد من خطر حدوث ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني

  5. يجب تشجيع الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني على ممارسة الرياضة و مارس الرياضة معه

  6. يجب امتناع الطفل و المراهق المصاب بحالة ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عن التدخين لأن دخان السجائر يرفع ضغط الدم و يؤذي الشرايين و القلب

  7. لا تترك الطفل و المراهق يشاهد التلفزيون و الكومبيوتر لفترة طويلة

و في حال عدم هبوط ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني المرتفع عند الطفل أو المراهق فيجب تناول دواء واحد أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط :

و أهم الأدوية المستخدمة في علاج  ارتفاع ضغط الدم أو التوتر أو الضغط الشرياني عند الأطفال و المراهقين هي :

  • مدرات البول : و هي تنقص من حجم السوائل في الجسم و من تركيز الصوديوم

  • حاصرات الانزيم المحول للانجيوتنسين ACE inhibitors : و هي تمنع تشنج و انقباض الأوعية الدموية

  • حاصرات المستقبلات ألفا alpha-blockers :و هي تمنع تشنج و انقباض الأوعية الدموية

  • حاصرات قناة الكالسيوم calcium channel blockers : و هي تمنع تشنج و انقباض الأوعية الدموية

  • حاصرات المستقبلات بيتا Beta-blockers :و هي تمنع الجسم من تركيب الأدرينالين و هو من هرمونات الشدة التي تسبب تسرع القلب و تشنج أوعية الدم...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP  - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث19/4/2014.

 مصدر المعلومات SOURCES:

  • American Academy of Family Physicians. "High Blood Pressure: Things You Can Do to Help Lower Yours."

  • Mayo Clinic: "High blood pressure and children: Watch your child's weight," "How being black affects your blood pressure: A healthy lifestyle is important regardless of skin color."

  • National Heart, Lung, and Blood Institute: "The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents," "Your Guide to Lowering High Blood Pressure: What Are High Blood Pressure and Prehypertension?"

  • U.S. Department of Health and Human Services: "The Surgeon General's Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity: Overweight in Children and Adolescents." WebMD Medical Reference: "High Blood Pressure (Hypertension)," "How adrenaline regulates blood pressure."