الفشل الكلوي عند الاطفال : اسباب و اعراض و علاج الفشل الكلوى



فشل الكلى عند الأطفال

القصور الكلوي

فشل الكلى للأطفال و الرضع

Renal Failure in children

الفشل الكلوي الحاد للطفل

Child Acute Renal Failure

الفشل الكلوي المزمن عند الطفل و الرضيع

Child chronic Renal Failure

ضعف و تراجع عمل الكلية

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

 

هناك نوعان من فشل أو قصور و ضعف عمل الكلى عند الأطفال و الرضع :

  1. فشل أو قصور و ضعف عمل الكلى الحاد عند الأطفال و الرضع , و هو الفشل أو القصور الكلوي الذي حدث مؤخراً و هو قابل للتراجع غالباً إذا تمت إزالة السبب

  2. فشل أو قصور و ضعف عمل الكلى المزمن عند الأطفال و هو الفشل أو القصور الكلوي الذي حدث و تطور منذ فترة طويلة و هو غير قابل للتراجع غالباً رغم إزالة السبب إن وجد.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أولاً : القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع :

يتطور القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع عندما تنقص وظيفة الكلية إلى درجة لا تستطيع معها المحافظة على توازن سوائل الجسم . و على الرغم من أن شح البول (حجم بول < 400 مل م2 / 24 ساعة ) شائع في القصور الكلوي فإنه يمكن أن يكون حجم البول طبيعياً (قصور كلوي غير مترافق مع شح البول ) في  أنماط معينة من القصور او الفشل الكلوي الحاد كما هو الحال في حالة القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع بسبب السمية الكلوية بالأمينوغليكوزيدات .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

قد تكون آلية القصور أو الفشل الكلوي الحاد قبل كلوية أو بعد كلوية .

ينجم القصور الحاد قبل الكلوي prerenal  عندما يحدث نقص إرواء هام في الكلية الطبيعية بسبب مثل :

  1. نقص حجم البلازما

  2. هبوط التوتر الشرياني

  3. نقص الأكسجة .

يؤدي تناقص معدل الرشح الكبي GFR لحدوث شح البول Oliguria (النتاج البولي أقل من 400 مل / م2 / اليوم ) أو انقطاع البول Anuria  .

يشفى معظم الأطفال و الرضع بشكل تام في حالة القصور ما قبل الكلوي إلا إذا لم يعالج بشكل مناسب .

و على العكس ينجم القصور الكلوي الداخلي Intrinsic عن شذوذ في الكلية نفسها مثل :

  • التهاب الكبب و الكلية الخلالي

  • التهاب الأوعية الكلوية

  • النخر الأنبوبي الحاد (و هي حالة لم تفهم جيداً تصبح فيها الأنابيب المتأذية مسدودة بالحطام الخلوي ) .

تتظاهر الحالات داخل الكلية عادة بشح البول.

أما في القصور الحاد ما بعد الكلوي Postrenal فتكون الآفات الانسدادية على مستوى الأقنية البولية الجامعةأو تحتها وتؤدي إلى زيادة الضغط داخل الكلوي مع تراجع سريع في معدل الرشح الكبي و الاستسقاء الكلوي . قد هذه تكون الآفات خلقية أو مكتسبة . بنيوية أو وظيفية . يحدث لدى المرضى الذين لديهم انسداد تام انقطاع بولي Anuric . أما الانسداد الجزئي فقد يتظاهر بنتاج بولي طبيعي أو زائد .

إن وجود قصة حديثة للتجفاف أو الصدمة أو الجراحة القلبية او إعطاء الأدوية السامة للكلية أو خمج العقديات أو دسامات الإحليل الخلفي عند الطفل قد يساعد على إظهار سبب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الطفل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

يبين الجدول التالي أهم أسباب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع :

أهم أسباب القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الاطفال

أسباب ما قبل الكلية

أسباب و امراض الكلية

أسباب بعد الكلية

نقص الحجم .

المتلازمة اليوريميائية الانحلالية     و هي أكثر سبب مشاهد

الاعتلال البولي الانسدادي

هبوط الضغط الدموي.

التهاب الكبب و الكلية

الجذر و الترجيع المثاني الحالبي 

نقص الأكسجة .

فرفرية هينوخ شونلاين .

الحصيات الكلوية و البولية.

 

خثار الوريد الكلوى .

 

 

التهاب الحويضة و الكلية

 

 

النخر الأنبوبي الحاد .

 

 

التهاب الكلية الخلالى الحاد .

 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

إن أعراض علامات القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع قد تتوضح أو تتمحور بالمرض الأساسي المؤهب .

الموجودات و الأعراض الفيزيائية المرتبطة بالقصور الكلوي الحاد تتضمن :

  1. الشحوب

  2. فقر الدم

  3. تناقص نتاج البول

  4. الوذمة أو تنفخ جسم الطفل و الرضيع (احتباس الماء , الأملاح )

  5. ارتفاع التوتر الشرياني

  6. الإقياءات

  7. التعب

  8. اعتلال الدماغ اليوريميائي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي المشاكل التي قد تنجم عن القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

أهم المشاكل التي قد تنجم عن القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع هي :

  • فرط حمل من السوائل

  • مما يؤدي إلى قصور القلب

  • الوذمة الرئوية

  • اضطرابات النظم

  •  النزف الهضمي بسبب قرحة الشدة في المعدة أو التهاب المعدة

  • الإختلاج و التشنجات

  • السبات و تغيم الوعي

  • التغيرات السلوكية

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع ؟  

يتم تشخيص القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع من خلال الشك بالمرض عن طريق الاعراض و يؤكد بالموجودات المخبرية التالية :

  • فرط و ارتفاع بوتاسيوم الدم

  • الآزوتيميا : يشير ارتفاع مستويات نيتروجين البولة الدموية BUN و الكرياتينين إلى نقص و تراجع الوظيفة الكلوية

  • الحماض الاستقلابي.

  • يوجد فقر الدم بدرجات مختلفة.

  • يجرى فحص البول بحثاً عن البيلة الدموية و البيلة البروتينية والكريات البيض والأسطوانات، و هو يعطي معلومات مفيدة.

  • يمكن استخدام نيتروجين البولة و الكرياتينين و الأوسمولية و الصوديوم في الدم و البول للتفريق بين القصور قبل الكلوي و القصور الكلوي الداخلي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع ؟

بالنسبة المرضى الذين لديهم نقص حجم فإن الحاجة لإعاضة السوائل تكون حاسمة.

المرضى الذين لديهم نقص حجم يكون البول مركزاً (أوزمولية البول > 500ميلي أوزمول / كغ ماء محتواه من الصوديوم < 20 ميك / ل , والطرح الجزئي للصوديوم البول / البلازما مقسومة على تركيز كرياتين البول / البلازما ) <1%عادة .

و على العكس , المرضى الذين لديهم نخرة أنبوبية حادة يكون البول لديهم ممدداً (الأوزمولية <35 ميلي أوزمول / كغ ماء ) . و يتجاوز تركيز الصوديوم عادة 40 ميك / ل و الطرح الجزئي للصوديوم يتجاوز 1% .

إذا تم كشف نقص الحجم الدموي فيجب أن يمدد الحجم داخل الوعائي بالتسريب الوريدي للمحلول الملحي معادل التوتر بمعدل 20 مل / كغ / خلال أكثر من 30 دقيقة .

يكون تحديد السوائل ضرورياً للمرضى الذين يفشلون في توليد نتاج بولي كافي بعد تمديد الحجم أو أدخال المدرات .

المرضى الذين لديهم شح بول أو انقطاع بول مع حجم داخل وعائي طبيعي يجب مبدئياً تحديد السوائل لديهم إلى 400 مل / م2 / 24 ساعة (كضياع غير محسوس ) بالإضافة إلى كمية من السوائل تعادل النتاج البولي في اليوم .

من جهة أخرى المرضى الذين لديهم فرط حمل من السوائل يمكن أن يحتاجوا تحديد تام للسوائل .

في القصور و الفشل الكلوي الحاد قد يؤدي التطور السريع لفرط بوتاسيوم الدم (>6 ميك / ل ) لاضطرابات نظم قلبية و وفاة . و ما لم تستقر وظيفة الكلية فيجب عدم إعطاء السوائل أو الأطعمة أو الأدوية الحاوية على البوتاسيوم للمرضى .

عند الأطفال الذين لديهم قصور و فشل كلوي حاد تبدأ الإجراءات بخفض البوتاسيوم عندما يرتفع مستوى البوتاسيوم إلى 5,5 ميك / ل .

 يجب إعطاء الراتنج - الصوديوم بولي سيترين سلفونات (كاوكسيلات ) بجرعة 1غ / كغ فموياً أو عبر حقنة شرجية في حال ارتفاع مستوى البوتاسيوم أكثر من 7ميك / ل فيجب أن تتضمن المعالجة الاسعافية بالإضافة إلى إعطاء رانتج كلاً مما يلي وفق الترتيب التالي :

1- إعطاء محلول غلوكونات الكالسيوم 10% , بجرعة 0,5 مل /كغ وريدياً خلال 10 دقائق مع مراقبة دقات القلب أثناء الحقن . إن انخفاض عدد دقات القلب بمعدل 20/ د يتطلب إيقاف الحقن حتى يعود النبض إلى ما كان عليه . 

2- محلول بيكربونات الصوديوم 7.5% بمعدل 3 ميك / كغ وريدياً . الاختلاطات الممكنة : تمدد الحجم , ارتفاع التوتر الشرياني , التكزز .

3- إعطاء محلول غلوكوز 50% بمعدل 1مل / كغ, مع الأنسولين النظامي بمعدل 1 وحدة / 5 غ من الغلوكوز تعطى وريدياً خلال ساعة.

يجب أن يتم تصحيح الحماض جزئياً عن طريق الوريد بإعطاء البيكربونات بشكل كاف لرفع pH الدم الشرياني إلى 7.2 .

يعالج نقص الكالسيوم بإنقاص فوسفور المصل في حالة القصور أو الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال و الرضع.

يتم تصحيح نقص صوديوم الدم بالحد من السوائل . و عندما يهبط صوديوم الدم إلى 120ميك / ل فيمكن رفعه إلى 125 ميك / ل بالحقن الوريدي لكلور الصوديوم مفرط التوتر 3% .

المرضى الذين لديهم قصور كلوي و راتفاع توتر شرياني يكون تحديد الماء والأملاح لديهم حاسماً . الأطفال الذين لديهم ارتفاع توتر شرياني حاد عرضي يكون الديازوكسيد دواءً مفيداً .

إن الديازيبام هو الدواء الأكثر أهمية في ضبط الاختلاجات .

التنقية الدموية المستمرة تكون مفيدة عند المرضى المصابين بقصور و فشل كلوي حاد . 

عند بعض مرضى القصور الكلوي الحاد فإن التدبير الطبي الجيد يقلل الاختلاطات و يؤخر الحاجة للتحال (غسيل الكلى ). سوف يحتاج المرضى الآخرين التحال في النهاية للحالة اليوريميائية نفسها .

الاختلاطات المهددة للحياة و الناجمة عن اليوريميا تشمل النزيف , التهاب التامور ,سوء وظيفة الجملة العصبية المركزية . يكون خطر تطور الاختلاطات مرتبطاً بمستوى نتروجين البولة الدموية أكثر من الكرياتينين .


ثانياُ : القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الطفل ؟

تقوم الكلية بتصفية الدم من السموم و نواتج الاستقلاب خاصة البولة الدموية و الكرياتينين, و هذه التصفية تسمى الوظيفة الكلوية , و يدل القصور او الفشل الكلوي المزمن على هبوط الوظيفة الكلوية دون 3% من الطبيعي بسبب مرضٍ مزمن ما . و تعرف الوظيفة الكلوية التي تكون بحدود 10% فما دون بأنها المرض الكلوي في المرحلة النهائية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال ؟

أهم أسباب القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال هي :

  1. أشيع سبب لمرض قصور او الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال هو الاعتلال البولي الانسدادي Obstructive Uropathy  (مثل الحالات المهملة من دسامات الاحليل أو تضيق و تضيق و انسداد الوصل الحويضي الحالبي...)

  2. خلل التنسج الكلوي

  3. اعتلال الكبب و الكلية (خاصة التصلب الكبي القطعي البؤري)

  4. الأمراض الكلوية الوراثية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال ؟

المرضى الذين لديهم قصور أو فشل كلوي مزمن نتيجة لمرض كبي أو وراثي فإن المرض الكلوي يكشف عادة بسبب التظاهرات السريرية للمرض قبل بدء القصور الكلوي . يكون تطور القصور الكلوي مخاتلاً و لكن المرضى المصابين بشذوذات تشريحية تكون التظاهرات الأولى لحالة القصور و الفشل الكلوي المزمن لديهم غير نوعية مثل :

  1. صداع

  2. تعب

  3. إنهاك

  4. قمه و نقص شهية

  5. إقياء

  6. سهاف

  7. بوال

  8. فشل نمو

الفحص الفيزيائي يكون أحياناً غير موجه لكن معظم مرضى القصور الكلوي سيبدون شحوباً مع ضعف وارتفاع توتر شرياني .

الاطفال لمرضى المصابون بتشوهات تشريحية يتطور لديهم القصور الكلوي بشكل بطىء على مدى سنوات و نجد لدى هؤلاء خرع (كساح أو نقص الفيتامين د ) مع تأخر نمو .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال  ؟  

يبدي المرضى المصابون بحالة القصور او الفشل الكلوي المزمن العديد من الشذوذات المخبرية المشاهدة في القصور او الفشل الكلوي الحاد و تشمل:

  1.  الآزوتيميا (ارتفاع قيم البولة و الكرياتينين )

  2. الحماض (انخفاض pH الدم )

  3. اضطراب الصوديوم و فرط البوتاسيوم .

  4. يكون فقر الدم أكثر وضوحاً في القصور او الفشل الكلوي المزمن مقارنة مع القصور او الفشل الكلوي الحاد.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو علاج القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال  ؟  

يتطلب تدبير القصور أو الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال المراقبة اللصيقة للحالة السريرية للمريض (فحص سريري , مراقبة النمو , مراقبة الضغط الدموي ) و الحالة المخبرية . و فيما يلي تفاصيل معالجة و تدبير القصور أو الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال و الرضع :

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي نوعية الحمية و الطعام في القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال ؟

الوارد الحروري النموذجي في القصور و الفشل الكلوي المزمن غير معروف , و لكن يجب محاولة جعل الوارد اليومي الحروري مساوياً أو متجاوزاً (عند الأطفال الذين لديهم فشل نمو ) الوارد  المحدد لعمرهم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

معالجة قصر القامة الناجم عن القصور و الفشل الكلوي المزمن عند الأطفال :

المعالجة بهرمون النمو الإنساني المأشوب بالمشاركة مع التحال أو غسيل الكلى تحسن النمو الطولي للطفل المصاب بحالة القصور و الفشل الكلوي المزمن.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تدبير الماء و الشوارد في القصور الكلوي المزمن :

حتى تطور المرحلة النهائية للقصور و الفشل الكلوي الذي يحتاج للتحال يبقى تحديد الماء غير ضرورياً عند مرضى القصور الكلوي لأن متطلبات الماء يتم تنظيمها من قبل مركز العطش في الدماغ .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحماض الدموي أو احمضاض الدم في القصور و الفشل الكلوي المزمن :

يتطور الحماض عند كل مرضى القصور و الفشل الكلوي المزمن تقريباً و هو لا يحتاج للعلاج ما لم تهبط البيكربونات أقل من 20 ميك / ل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحثل العظمي الكلوي المنشأ (هشاشة العظام بسبب القصور و الفشل الكلوي المزمن ) :

يستخدم هذا التعبير للإشارة لطيف من الأمراض العظمية الناجمة عن خلل التمعدن بسب القصور الكلوي . تتضمن أهداف المعالجة إعادة مستوى الكالسيوم و الفوسفور للطبيعي و المحافظة على مستوى هرمون جارات الدرق PTH طبيعياً 200-400 بيكوغرام / مل .

يمكن ضبط ارتفاع مستوى فوسفات الدم بمستحضرات الحليب ناقصة الفوسفور (مثل السيميلاك P.M م40/ 60 )و أيضاً  بتحريض إطراح الفوسفات عن طريق البراز بالاستخدام الفموي لكربونات الكالسيوم (و هو مضاد حموضة يربط الفوسفات في  القناة الهضمية ) .

إذا بقي مستوى الكالسيوم منخفضاً بعد تصحيح مستوى الفوسفور يمكن التزويد بالكالسيوم الفموي بجرعة 500-2000 ملغ / 24 ساعة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تجب المعالجة بالفيتامين د في حالات القصور و الفشل الكلوي المزمن التالية :

1-في المرضى الذين لديهم نقص مستمر في كالسيوم الدم رغم إنقاص مستوى فوسفور المصل تحت 6 ملغ /دل إضافة الكالسيوم الفموي .

 2- المرضى الذين لديهم حثل عظمي كلوي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

فقر الدم في القصور الكلوي المزمن :

إذا انخفض مستوى الخضاب دون الـ 6 غ / دل فيجب نقل 10 مل / كغ من وزن الطفل من الكريات الحمر المكدسة و يجب أن يتم ذلك بحذر للمرضى الموضوعين على التحال البريتواني . كما يعطى وريدياً للمرضى الموضوعين على التحال الدموي (التحال الدموي هو غسيل الكلى ).

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ارتفاع التوتر الشرياني عند مرضى القصور الكلوي :

يجب معالجة ارتفاع التوتر الشرياني اسعافياً عن طريق النيفيديين فموياً 0,25-50ملغ / كغ أو بإعطاء الديازوكسيد .

يمكن أن تتضمن معالجة ارتفاع التوتر الشرياني المستمر تحديد الأملاح -2-3 غ /24 ساعة  ) بالمشاركة مع الفوروسيميد 1-3 ملغ / كغ /24 ساعة , الروبورونولول 1-6 ملغ / كغ/ 24 ساعة , الهيدرولازين 1-6 ملغ / كغ /24 ساعة و النيفيدين 0,2-2 ملغ / كغ /24 ساعة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

غسل الكلية للطفل المصاب بحالة القصور و الفشل الكلوي المزمن :

يحتاج الأطفال الذين لديهم أقل من 10% من الوظيفة الكلوية الطبيعية (كرياتينين الدم أعلى من 10 ملغ ) إلى الديال أو زرع الكلية .

يمكن إجراء الديال الصفاقي Peritoneal dialysis في المنزل و هو الوسيلة النظامية عند الأطفال الذين يحتاجون للديال طويل الأمد .

إن التهاب الصفاق Peritonitis أشيع اختلاط للديال الصفاقي و هو ينجم عادة من الجراثيم إيجابية الغرام .

يوفر الديال الدموي ما يقارب 10% من الوظيفة الكلوية الطبيعية لكنه يستغرق وقتاً .

و إن المشاكل المترافقة مع الديال الدموي (غسيل الكلى ) منخفضة في المراكز المتخصصة لكن اختلاطاته و مشاكله تشمل متلازمة عدم التوازن Disequilibrium  Syndrome التي تحدث عند هبوط مستوى نيتروجين البولة الدموية بسرعة جداً مما يؤدي إلى الوذمة الدماغية و علامات متلازمة عدم التوازن هي الصداع و الغثيان و الإقياء و الألم البطني و المعص العضلي و الاختلاجات و السبات .

أما الاختلاطات المتعلقة بالديال الدموي الوعائي فتشمل النزف و الخثار و الإنتان .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

زرع الكلية للطفل المصاب بحالة القصور و الفشل الكلوي المزمن :

إن زرع الكلية هو المعالجة النهائية لكل الأطفال المصابين بالقصور و الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية و هناك مضادات استطباب مطلقة قليلة .

قد تأتي الكلية المتبرع بها من متبرع حي قريب أو من متبرع متوفى و يكون زرع الكلية من متبرعين أحياء ذات معدل بقيا أفضل للطعم و الطفل الذي أجري له زرع الكلية .

يحتاج الأطفال المصابون بمرض القصور و الفشل الكلوي المزمن إلى معالجة معقدة تستهلك وقتاً طويلاً , و بالنتيجة غالباً ما يعاني هؤلاء الأطفال من نقص في جودة حياتهم و يتعرضون لتأخر تطوري  و اجتماعي .  ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 18 - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 20/5/2014