ربو الاطفال التحسسي



ربو الاطفال التحسسي

 الربو عند الأطفال و الرضع

Child allergic Asthma  

حساسية الصدر للأطفال و للرضع

حساسية الربو عند الرضع

تحسس القصبات الربوي

أسباب ,اعراض,تشخيص,علاج

 

يشكل الربو السبب الرئيسي للمرض المزمن في مرحلة الطفولة . من الصعب التنبؤ بشدة وسير الربو . الأكثرية من الأطفال لديهم فقط هجمات قليلة خفيفة إلى متوسطة الشدة من الربو والتي تدبر بشكل سهل نسبياً . وقلة منهم يعانون من الربو والتي تدبر بشكل سهل نسبياً . وقلة منهم يعانون من الربو الشديد والذي لا يمكن علاجه يكون الإنذار بالنسبة للأطفال الصغار الربويين بشكل عام جيد . إن كلاً من انتشار والوفيات الناجمة عن الربو ازدادت خلال الثلاثة عقود الماضية .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما الذي يحدث على مستوى القصبات في حالة الربو التحسسي ؟

تعود مظاهر انسداد الهوائي في الربو إلى التضيق القصبي, فرط إفراز المخاط والوذمة المخاطية والارتشاح الخلوي و التوسف الظهاري والخلايا الالتهابية .و تدفع منبهات لا نوعية و أرجية متنوعة بوجود مسالك هوائية مفرطة الارتكاس لبدء حديثة التضيق القصبي و الاستجابة الالتهابية .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع  ؟

يمثل الربو اضطراباً معقداً تتورط فيه عوامل مستقلة و مناعية وخمجية و غدية صمية و نفسية و وراثية بدرجات مختلفة وفي أشخاص مختلفين .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع  ؟

قد تكون بداية تفاقم حالة الربو حادة أو مخاتلة أو غالباً ما تنجم الهجمات الحادة عن التعرض للمهيجات كالهواء البارد والأبخرة المؤذية (الدخام , الدهان الحديث ) أو التعرض للمستأرجات أو المواد الكيميائية البسيطة كالأسبرين والكبريتيت على سبيل المثال . ويكون انسداد المسلك الهوائي عند تطوره بسرعة خلال بضعة دقائق عائدة على الأرجح لتشنج العضلة الملساء في المسالك الهوائية الكبيرة , و تكون حالات التفاقم التي نجم التأهب لها عن أخماج تنفسية فيروسية بطيئة البداية مع حدوث زيادة تدريجية في شدة وتواتر السعال والوزيز على مدى عدة أيام . ونظراً لتناقص انفتاح المسلك الهوائي ليلاً , يعاني الكثير من الأطفال من الربو في هذا الوقت .

تتضمن علامات و أعراض الربو : السعال والذي يكون شديداً وغير منتج ويحدث باكراً في مسار الجمة , الوزيز , تسرع التنفس , والزلة مع تطاول الزفير و استخدام العضلات التنفسية المساعدة والزرقة , فرط الانتفاخ الصدري , تسرع القلب والنبض المتناقص والذي قد يكون موجوداً بدرحات مختلفة اعتماداً على مرحلة وشدة الهجمة. قد تكون العلامة الأساسية للربو , عندما يكون المريض قابعاً تحت وطأة ضائقة تنفسية شديدة , وهي الوزيز غائبة بصور كاملة بشكل يثير الدهشة .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع  ؟

تعتبر الهجمات الراجعة المتكررة من السعال و الوزيز خاصة في انطلاقها أو تفاقمها بالجهد أو الخمج الفيروسي أو المستأرجات المستنشقة موحية بصورة عالية بوجود الربو , و يمكن للربو من ناحية أخرى أن يسبب سعالاً دائماً عند أطفال ليس لديهم قصة وزيز .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الفحوص المخبرية في حالة الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع :

يلاحظ وجود كثرة الحمضات في الدم والقشع في الربو . تعتبر  استجابة المريض الربوي لاختبار التمرين وسفية تماماً . من شِأن التمرين الشأق أن يسبب تضيقاً قصبياً لدى

معظم الأشخاص الربويين عندما يتنفسون هواءً بارداً جافاً نسبياً . ويحدث فرط الانتفاخ خلال الهجمات الحادة وقد يصبح مزمناً عندما يكون انسداد الطريق الهوائي دائم .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

التشخيص التفريقي لحالة الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع  :

يعاني معظم الأطفال الذين يشكون من هجمات متكررة من السعال و الوزيز , من الربو . تتضمن الأسباب الأخرى لانسداد المسلك الهوائي و التي قد تقلد الربو التحسسي عند الاطفال :

  1. التشوهات الخلقية (الأجهزة : التنفسية , القلبية , الوعائية , أو المعدية المعوية )

  2. الأجسام الأجنبية في السبيل التنفسي أو المري

  3. التهاب القصبات الخمجي ,

  4.  الداء الكيسي الليفي

  5. مرض العوز المناعي

  6.  ذات الرئة بفرط التحسس

  7.  داء الرشاسيات القصبي الرئوي الأرجي

  8. مجموعة أخرى متنوعة من الحالات النادرة التي تخل بالسبيل التنفسي .

  9.  الوزيز المتكرر عند الرضع

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع ؟

تتضمن المعالجة الربو في مظاهرها الأساسية تحنب المستأرجات , تحسين التوسع القصبي , انقاص الحالة الالتهابية التي يحرضها الوسيط , وتستخدم أدوية موضعية أو  جهازية عن طريق الاستنشاق اعتماداً على شدة الهجمة , يتم التعامل مع فرط ارتكاسية المسلك الهوائي في الربو والموجود كعامل إضافي بإقلال نسب التعرض لمهيجات لا نوعية كدخان التبغ والدخان المنبعث من مدافىء الحطب وأبخرة سخانات الكيروسين والروائح القوية كالدهان الحديث والمطهرات وتجنب المشروبات المبردة بالثلج و كذلك التغيرات السريعة في الحرارة والرطوبة .

وتشكل المعالجة الدوائية حجمر الأساس في تدبير الربو , ويستطب إعطاء الأوكسجين بطريق القناع أو الأقنية الأنفية بمعدل 2-3 ل / د عند معظم الأطفال المصابين بالربو الحاد , وسبق أن كان زرق الأبي نفرين هو المعالجة المختارة للربو الحاد لسنوات عديدة , إلا أن الموسعات القصبية بشكل الضبوبيات هي المفضلة الآن .

يتمتع انشاق  ضبوب الموسع القصبي بفعالية سريعة في إحداث تلاشي في أعراض و علامات الربو . تتمتع المعالجة باستخدام الضبوب على الرغم من الانسداد الموجود في المسلك الهوائي والذي قد يحد من وصول ذلك الضبوب إلى المسالك الهوائية المحيطية بفعالية أكبر على سبيل الاحتمال من الإبي نفرين في عكس حديثة التضيق القصبي , كما يعتبر محلول الألبوتيرول (البروفيتيل , الفنتولين ) فعالاً و آمناً بحرعة مقدراها 0,15 ملغ / كغ بفواصل 20-30 دقيقة حتى تكون الاستجابة الحاصلة مرضية . ويمنع الارذاذ مع الأوكسجين بمعدل 6 ل / د نقص الأكسجة الدموية الذي قد يكون ذو صلة بالمعالجة . يمكن إعطاء الألبوتيرول أنشاقاً بجرعات مقاسة , 3-10 بخات بالجرعة , مع استخدام حاوية خاصة كحجرة الهواء يمكن أن تكون هذه الطريق فعالة مثل الإعطاء بالمرذة ,على الرعم من أن الإرذاذ أكثر فعالية لدى المريض الذي لا يستطيع التوفيق بشكل كامل بين نفسه والبخاخ .

إذا كانت الاستجابة محاكيات بيتا غير مناسبة ,فيمكن للمعالجة بكل من محاكي بيتا 2 و انشاق الإيبراتروبيوم برميد 250-500 مكغ أن تكون أكثر فعالية .

يجب أخذ التيوفيللين ولأؤلئك الغير قادرين على تحمل المعالجة القصوى بمقلدات بيتا 2 الانشاقية .

معظم التفاقمات الحادة للربو تستجيب لهذا النظام في المعالجة . في الحالات الحدية , على كل , عندما يكون القرار معالجة المريض في المنزل أكثر من نقله للمشفى , فإن وصف البردنيزون في جرعات لأكثر من 5-7 أيام قد تعحل من زوال الاحتداد و لا تسبب أي أذى .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الحالة الربوية Statuts Asmaticus ؟

ينبغي أن يؤخذ تشخيص حالة الربو المستمر بعين الاعتبار إذا استمر المريض بالمعاناة من ضائقة تنفسية مهمة على الرغم من إعطاء الأدوية المحاكية للودي مع أو بدون التيوفيللين . و حالة الربو المستمر هي تشخيص سريري يحدد بوجود الربو الشديد بصورة مستمرة والذي لا يستجيب للأدوية التي تتمتع بالفعالية عادة . ومن الواجب قبول المريض الذي يوضع له تشخيص الحالة الربوية في المشفى ويفضل أن يكون ذلك في وحدة العناية المشددة ,حيث يمكن مناطرة الحالة عن قرب , وينبغي تحديد درجة شدتها في الحال وتتابع بعد ذلك بفواصل منتظمة وقد يستطب وضع قثطرة شريانية ثابتة . كما تستطب مناطرة القلب في أغلب الأحيان .

يعاني المرضى المصابون بحالة الربو المستمر من نقص أوكسجين الدم ولهذا يستطب دوماً إعطاء الأوكسجين بتراكيز مضبوطة بحرص شديد و ذلك للمحافظة على أكسجة الأنسجة . ومن الممكن إعطاؤه بشكل فعال جداً بالقناع أو عن طريق الشوكة الأنفية بمعدل جريان مقداره 2-3 ل / د . ويعتبر تركيز الأوكسجين , الكافي للمحافظة على الضغط الجزئي للأوكسجين الشرياني الذي مقداره 70-90 ملمز أو إشباعاً في الأوكسجين يتجاوز 92% مثالياً . قد يوجد التجفاف , ويعود لنقص الوارد من السوائل و الزيادة الكبيرة في ضياع الماء الغير محسوس بسبب تسرع التنفس , إضافة إلى التأثير المدر للتيوفيللين , ينبغي الانتباه إلى عدم اللجوء لفرط إماهة المريض .

ينبغي الاستمرار بالمعالجة بضبوب الموسع القصبي ذي الفعل المحاكي للودي والتي تم البدء بها في غرفة الطوارىء , وقد يعطى الامينوفيللين بمقدار 4-5 ملغ / كغ عن طريق الوريد على مدى 20 دقيقة , كل 6ساعات . ومن الجوهري تعديل جرعة الأمينةفيللين مع مناطرة تراكيز التيوفيللين في المصل . يجب إن تعطى الستيروئيدات القشرية مثل الميتيل بردنيزولون (السولو - ميدرول ) بمقدار 1 ملغ / كغ / 6 ساعات خلال أول 48 ساعة وتتبع بـ 1-2 ملغ / كغ / 24 ساعة (جرعة عظمى 60 ملغ / 24 ساعة للطفل ) 2 للشخص أو تلك المتوقعة .

يتم توجيه المعالجة بإجراء قياس متكرر لغازات الدم و الـ PH إلى أن القصور التنفسي وشيك الحدوث يعطى طبيب التخدير إشعاراً في الحال , ويجب أن تكون تسهيلات و معدلات التنبيب و معدات التنبيب الرغامى و تقديم الدعم التنفسي جاهزة .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

التدبير و التعامل اليومي لحالة الربو التحسسي عند الطفل :

يمكن تصنيف مرضى الربو . اعتماداً على القصة و الفحص الفيزيائي والمعطيات المخبرية والحاجة للدواء على أنهم يعانون من الربو البسيط أو المتوسط أو الشديد .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الربو التحسسي البسيط عند الأطفال :

يعاني الأطفال المصابون بحالات الربو البسيطة من حالات تفاقم بواتر مختلف يصل  حتى المرتين أسبوعياً , مع نقص في معدل PEER والذي لا يتجاوز الـ 20% ويستجيبون للمعالجة الموسعة للقصبات خلال 24 -48 ساعة , وبصورة عامة لا يستطب إعطاء الدواء بحالات الربو البسيطة جداً بين حالات التفاقم مع أعراض لأقل من مرة كل أسبوعين حين يكون الطفل متخلصاً بصورة حوهرية من أعراض انسداد المسلك الهوائي .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الربو التحسسي البسيط المستمر عند الأطفال :

تواجد الأعراض أكثر من مرتين أسبوعياً ولكن أقل من اليومي تشير للربو البسيط المستمر . قد تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر . إن الـ PEER و الـ FEV1 على الأقل تكون 80% تشير إليه . قد توجد فروق يومية بالـ PEER تقارب 30% هؤلاء المرضى يحتاجون عادة للمعالجة المضادة للإلتهاب اليومية , عادة الكرومولين أو  النيدوكروميل , على الرغم من أن الستيروئيدات القشرية قد تكون اكثر فعالية . إن التيوفيللين الذي يتحرر ببطء هو بديل أقل ثمناً .

الربو التحسسي المتوسط الشدة عند الأطفال :

يعاني الأطفال المصابون بالربو المتوسط الشدة من أعراض أكثر تكراراً من مثيله البسيط , وغالباً ما ليحظ وجود السعال والوزيز البسيط لديهم بين حالات تفاقم أشد وطأة .

يحتاج هؤلاء الأطفال بصورة عامة للمعالجة بالموسع القصبي بصورة مستمرة وليس بصورة متقطعة للحصول على ضبط مرض للأعراض أو إلى المعالجة المستمرة  بالكرومولين أو النيدوكروميل أو بالستروئيد القشري انشاقاً لعكس حديثة فرط الاستجابة القصبية الموجودة , وقد توجد بينات سريرية وشعاعية على وجود فرط الانتفاخ .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الربو التحسسي الشديد المستمر عند الأطفال :

يعاني الأطفال المصابون بالربو الشديد من الوزيز بصورة يومية ومن حالات تفاقم في الوضع أكثر تكراراً وشدة من الحالتين السابقتين , كما يحتاجون للاستشفاء مرات عديدة وهو أمر نادر في الربو البسيط والمتوسط الشدة . يوجد لديهم زيادة في القطر الأمامي الخلفي للصدر كنتيجة لفرط انتفاخ الصدر المزمن , والذي يشاهد على صورة الصدر الشعاعية . قد نحتاج للأدوية المضادة للالتهاب بشكل مستمر , ويجب أن تضم لبرامج الستيروئيدات الانشقاقية بشكل منتظم وقد تضم الستيروئيدات الجهازية .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

معالجة الربو التحسسي الحاد عند الاطفال والرضع :

ينبغي أن يعالج الأطفال المصابون بالربو البسيط بالأدوية الموسعة القصبية فقط في حال كانوا عرضيين , ويمكن معالجة معظم حالات التفاقم بشكل مرض بالعوامل الأدرينالية

الفعل , والتي يفضل أن تكون على هيئة ضبوب (ألبوتيرول , ليفابوتيرول , ميتابروتيرينول , تبربوتالين , بيربوتيرول , أو البيتول تيرول ) أو في حالات نادرة زرقاً (الإبي نفرين

المائي , التبربوتالين ) . يعزز استعمال حجرة مثل الحجرة الهوائية أو المسهلة للشهيق إيصال الدواء إلى المسالك الهوائية السفلية عند استخدام المنشقة ذات الجرعة

المقاسة من قبل أطفال صغار غير قادرين على التنسيق ما بين تشغيل المنشقة مع فعل الاستنشاق . عندما يوجد انسداد متوسط أو شديد في المسلك الهوائي يكون

استعمال الارذاذ بضاغط للهواء الـ Proneb مع الـ PARI-LC والذي يعمل كمنفث أو DeVibiss N 561 Pulmo-Aide غالباً أكثر فعالية من استخدام المنشقة المقننة الجرعة و

المزوذة بحجرة .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو الربو التحسسي المحرض بالجهد ؟

يمكن الوقاية من الربو المحرض بالجهد بصورة مثلى باستنشاق الدواء المقلد لبيتا 2 مباشرة قبل التمرين . إن استخدام القناع الذي يقي من استنشاق الهواء البارد -

يسخن الهواء ويرطبه - قبل استنشاقه أيضاً فعال . ويقدم البوتيرول المستنشق عادة لحماية لمدة 4 ساعات , فيما يقدم السالميترول المستنشق ( وهو غير مصرح به من

قبل الـ FDA الأمريكية لمن هم دون الثانية عشرة من العمر ) لمدة 12ساعة .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

التيوفيللين من أجل علاج الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع : 

بالنسبة للأطفال الذين لديهم ربو مستمر , فإن التيوفيللين هو بديل رخيض للكرومولين والنيدوكروميل والجرعات الصغيرة المستنشقة من الستيروئيدات القشرية , أو  مماثلات بيتا الانشاقية مديدة التأثير . يكون مفيداً , خاصة , للسيطرة على الربو الليلي . إن إضافة التيوفيللين الذي يتحرر ببطء إلى الجرعات الصغيرة المستنشقة من الستيروئيدات القشرية يمكن أن يكون فعالاً و أقل تكلفة من المعالجة بجرعات عالية من الستيروئيدات الانشافية . في حال لم نتوصل للسيطرة المناسبة على الأعراض في الجرعات العظمى أو في حال أصبحت الحوادث العكسية واضحة , ويحب أن يتم تحديد الجرعة بحسب التركيز المصلي للتيوفيللين .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الكرومولين والنيددوكروميل من أجل علاج الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع :

يعتبر إعطاء مسحوق الكرومولين انشاقاً 4 مرات يومياً من Spinhaler او ضبوب الكرومولين باستخدام منشقة ذات جرعة مقاسة من النيدوكروميل (لا تسمح الـ FDA بإعطائه للمرضى الأصغر من عمر 12 سنة ) مجدياً عند الأطفال المصابين بدرجات البسيطة والمتوسطة من الربو المستمر .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الستيروئيدات القشرية أو الكورتيزون من أجل علاج الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع :

تحدث حالات اشتداد في الوضع ذات شأن من حين لآخر عند بعض الاطفال المصابين بحالات الربو المتوسطة الشدة والتي قد تستدعي استخدام الستيروئيدات القشرية لعدة أيام , وقد ينقص الاستعمال المبكر للستيروئيدات القشرية عند الطفل الذي يعرف أنه سيصبح مريضاً بصورة شديدة من الحاجة للاستشفاء , وتعتبر المداخلة المبكرة باستخدام الأدوية الموسعة للقصبات مع أو بدون الستيروئيدات , اعتماداً على الوضع السريري أمراً هاماً في تدبير كل الأطفال الربويين بغض النظر عن شدة الحالات , و ينبغي أن تعطى الستيروئيدات بجرعات كافية (1-2 ملغ / كغ / 24 ساعة من البردنيزون أو البرودنيزولون ÷ 2 أو 3 ) ومن الواجب قطعة في أسرع وقت ممكن , وخلال5-7 أيام على سبيل المثال ,وتعتبر فترة الفطام الطويلة التالية لحالة الربو الحادة أمراً غير ضروري .

تستطب الستيروئيدات القشرية المعطاة انشاقاً (بخاخ الكورتيزون ) مثل البيكلوميتارزون ديبروبيونات (فانسيريل , بيكلوفينيت ) , بوديزونيد (بولميكورت ) , فلونيزوليد ( أيروبيد ) , فلوتيكازون بروبيونات (فلوفينت ) , والتري أمسينالون (أزماكورت ) ,في الحالات المتوسطة والشديدة المستمرة من الربو . وهي أيضاً مناسبة للأطفال الذين لديهم ربو خفيف مستمر , خاصة في حال عدم السيطرة عليه بالكرومولين أو النيدكروميل أو التيوفيللين بطيء التحرر , أو مضادات الليكوترينات . إن الاستخدام الفعال للستيروئيدات القشرية الانشاقية يتطلب درجة من المطاوعة من قبل المريض والتي لا توجد عادة عند الأطفال الأصغر من عمر 6-7 سنوات .

إن المعالجة المستمرة بالستيروئيد القشري أو الكرومولين أو النيدوكرومين عن طريق الانشاق مناسبة لأي طفل يشكو من أعراض الربو التي تحدث بتواتر أسبوعي  باستثناء الربو المحرض بالجهد الذي يمكن الوقاية منه بالاستخدام المتقطع لمماثلات بيتا , الكرومولين , النيدوكروميل , التيوفيللين , أو ضواد الليكوترين .

إن المناطرة المنزلية (مراقبة مستمرة ) للـ PEER 2-3 مرات يومياً تسهل التحديد الباكر لانسداد الطريق الهوائي والتي يمكن لها أن تترقى إلى مرحلة انسداد المسلك الهوائي الشديد .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الوقاية من الوفيات الناجمة عن الربو التحسسي عند الأطفال و الرضع :

تعتبر الوفيات الناجمة عن الربو في مرحلة الطفولة حالات نادرة , ولكن تشهد معدلات الوفيات الناجمة عن الربو تزايداً . ومن الممكن تحديد الكثير من أولئك الأشخاص ذوي الخطورة الأعلى للموت من خلال قصصهم السريرية , وعلى سبيل المثال : وجود القصور التنفسي مع فرط الكربمية , فقدان الوعي الناجم عن الربو , والخلل الوظيفي على الصعيد النفسي الاحتماعي عند المريض أو في أسرته . ويحتاج هؤلاء المرضى إلى مناطرة لصيقة بصور خاصة و إلى المعالجة النفسية عندما يوضع استطباب لها . وينبغي على كل واحد منهم حمل بطاقة تحمل (بروتوكولاً ) إسعافياً مكتوباً يشير إلى الأدوية الحالية التي يتعاطاها المريض والمعالجة الاسعافية التي يوصى بها كمرشد للطاقم الموجود في قسم الطوارىء , والذي قد لا يكون المريض مألوفاً له . ....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP - مصدر المعلومات :كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 24/7/2014