الحمل عالي الخطورة



الحمل الخطر

الحمول عالية الخطورة

 High Risk Pregnancy

الحمل عالي الخطورة

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

ما هو الحمل الخطر أو عالي الخطر ؟

يطلق مصطلح الحمل الخطر أو الحمول عالية الخطورة على الحمول التي ترافقها عوامل تؤدي إلى إحدى النتائج التالية : الإجهاض , موت الجنين , الولادة الباكرة , تأخر النمو داخل الرحم , مرض في الجنين أو الوليد  .

يمكن اكتشاف الحمول عالية الخطورة عند 10-20% من الحوامل بناءً على القصة السريرية , وأقل من نصف معدل الوفيات والإمراضيات في فترة ما حول الولادة تترافق مع هذه الحمول . وبالرغم من اهمية تقدير المخاطر المحدقة بالحمل في فترة ما قبل الولادة في إنقاص معدلات الوفيات والإمراضية , إلا أن بعض النساء يتعرضن للخطر العالي المهدد للحمل فقط خلال المخاض أو الولادة . لذلك فإن مراقبة سير الولادة بشكل حذر يعتبر إجراءً أساسياً .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب الحمل عالي الخطر أو الحمول عالية الخطورة ؟

يبين الجدول التالي العوامل المرتبطة بالحمول عالية الخطورة :

  الاقتصادية :

  - الفقر

 - عدم وجود وظيفة

 - عدم التأمين الصحي

 - عدم الحصول على الرعاية ما قبل الولادة

 

 

 

 

 البيولوجية- الوراثية 

 - ولادة رضيع سابق ناقص وزن الولادة .

 - أم ناقصة الوزن عند ولادتها .

 - نقص الوزن مقارنة مع الطول

 - عدم كسب الوزن بشكل ملائم خلال الحمل .

 - القامة القصيرة .

 - التغذية السيئة .

 - زواج الأقارب (صفة جسدية مقهورة ) .

 - التأثيرات ما بين الأجيال .

 - الأمراض الوراثية (أخطاء الاستقلاب الولادية )

  التكاثرية :

- عملية قيصيرية سابقة .

 - مشكلة عقم سابقة

- حمل مديد

 - مخاض مديد

- ولادة جنين سابق لديه شلل دماغي , تخلف عقلي , رض ولادي , أو شذوذات ولادية .

 - مجىء معيب مقعدي .

 - تعدد الحمول

 - انبثاق الأغشية الباكر

 - الأخماج _جهازية , أمنيوسية , خارج أمنيوسية عنقية )

 - حالة ما قبل الارتجاج الحملي أو الارتجاج الحملي .

 - نزف رحمي (تمزق المشيمة , ارتكاز المشيمة المعيب )

 - عدد الأولاد (عدم وجود أولاد أو وجود أكثر من

5 أولاد . )

 - شذوذات رحمية أو عنقية

 - مرض جنيني

 - شذوذات في نمو الجنين

 - مخاض باكر مجهول السبب

 - خداج طبي المنشأ

 - المستويات المرتفعة أو المنخفضة للإلفافيتوبروتين في مصل الأم .

 الثقافية السلوكية :

 - الثقافة المتدنية للأم

 - عدم كفاية أو عدم وجود الرعاية ما قبل الحمل .

 - التدخين :شرب الكحول , سوء استعمال الأدوية

 - عمر تحت الـ 16 سنة أو فوق الـ 35 سنة .

 - عدم الزواج .

 - الفترات القصيرة الفاصلة بين الحمول .

 - عدم وجود مجموعات دعم (زوج , عائلة , الديانة )

 - الشدة (الفيزيائية والنفسية )

 - العرق الأسود .

  الطبية :

 - داء سكري

 - ارتفاع ضغط الدم

 - مرض قلبي ولادي

 - مرض مناعي ذاتي

 - فقر الدم المنجلي

 - انتانات الـ STORCH

 - تكرر الجراحات أو الرضوض

 - أمراض متنقلة جنسياً

- حالة فرط قابلية تخثر الدم عند الأم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العوامل الوراثية المسببة لحالة الحمل عالي الخطورة:

إن حدوث شذوذات صبغية , أو شذوذات خلقية , أو أخطاء استقلاب عند الوليد , أو تخلف عقلي , أو أي مرض عائلي يصيب أي قريب , كل هذا يزيد من خطورة نفس الحالة في الرضيع .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العوامل المرتبطة بالأم و العوامل الوراثية المسببة لحالة الحمل عالي الخطورة:

تتعرض الأجنة في النساء المراهقات أو اللواتي عمرهن اكثر من 40 سنة , وخاصة الخروس , منهن لزيادة مخاطر حدوث كل مما يلي : تأخر النمو داخل الرحم , الشدة  الجنينية , موت الجنين داخل الرحم . وكذلك كل من العوامل التالية يزيد من خطورة الحمل على الجنين : مرض الأم , الحمول المتعددة (خاصة التوائم أحادية الكوريون ) , الانتانات , وبعض الادوية . تشيع الولادة قبل الأوان بين الحمول عالية الخطورة .

تشير حالتي الاستسقاء الامنيوسي وشح السائل الأمنيوسي للحمول عالية الخطورة . في حال ازدياد حجم السائل المقدر في الثلث الأخير من الحمل عن 2000 مل فإن هذا يدل على الاستسقاء الأمنيوسي , وأما الحجم الأقل من 500 مل فيدل على شح السائل الأمنيوسي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

نمو الجنين و نضجه :

يعتبر تصوير الجنين بالأمواج فوق الصوتية من أشيع الاستقصاءات التوليدية وأكثرها سالمة . وأدق وسيلة استقصائية في تحديد عمر الجنين في الثلث الأول من الحمل هي قياس الطول الرأسي العجزي , وفي الثلث الثاني للحمل يستخدم قياس القطر بين الجداريين في تقدير عمر الجنين , أما في الأسبوع الـ 34 الحملي فإن قياس القطر بين الجداريين يحدد وبدقة عمر الجنين مع ارتياب 10 أيام فقط وكلما تأخر الحمل يزداد الارتياب ليصل حتى 3 أسابيع .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الشدة الجنينية و تألم الجنين:

قد تحدث الشدة الجنينية قبل أو خلال فترة الولادة , وقد تكون هذه الشدة غير عرضية خلال فترة ما قبل الولادة ويجب مراقبة الجنين بانتباه وذلك عند النساء اللواتي يحملن خطر إصابة حملهم بالشدة الجنينية خاصة في حال وجود قصة جنين مليص ميت سابق , أو تأخر نمو الجنين داخل الرحم , أو شح أو استسقاء أمنيوسي , أو تعدد الأجنة أو التحسس لعامل الريزوس , أو ارتفاع التوتر الشرياني أو الداء السكري أو أي مرض مزمن آخر يصيب الأم , أو نقص حركة الجنين , أو الحمل المديد .

والسبب الأساسي للشدة الجنينية هو القصور المشيمي الرحمي , وقد تتظاهر هذه الشدة على شكل تأخر النمو داخل الرحم IUGR , أو على شكل نقص الأكسجة الجنينية , أو زيادة  المقاومة الوعائية في الأوعية الدموية الجنينية , وعندما تكون درجة هذه الشدة الجنينية عالية , فقد تظهر على شكل حماض مختلط استقلابي (لبني ) , وتنفسي.

أهداف مراقبة الجنين في الفترة ما قبل الولادة هي الوقاية من موت الجنين داخل الرحم والوقاية من حدوث الأذية الدماغية بنقص الأكسجة , ولأطالة مدة الحمل عند النساء اللواتي يحملن خطر الولادة المبكرة , أو لتوليد الجنين عندما يكون عرضة لخطر ما , وأكثر الاختبارات استخداماً لتقييم الشدة الجنينية هي : اختبار اللاشدة NST , اختبار الشدة عند حدوث التقلص الرحمي CST , والمشعر الحيوي الفيزيائي BPP . يمكن اكتشاف وجود الشدات الجنينية خلال المخاض عن طريق مراقبة معدل دقات قلب الجنين الضغط داخل الرحم , و PH دم فروة الجنين .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

مرض الأم و الجنين :

الأمراض الانتانية عند الأم الحامل:

معظم أمراض الأم الانتانية التي تترافق مع تظاهرات جهازية شديدة قد تؤدي إلى : إجهاض , إملاص , مخاض باكر . وهناك بعض العوامل المسببة التي تصيب الجنين وتؤدي عنده إلى عقابيل سيئة بغض النظر عن شدة الانتان عند الأم . وغالباً ما تكون هذه الأجنة صغيرة مقارنة مع العمر الحملي و هناك بعض الانتانات مثل الحصبة الألمانية قد تؤدي إلى تشوهات خلقية في حال حدوثها خلال فترة تشكل الأعضاء .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الأمراض غير الانتانية عند الأم الحامل :

قد يؤدي الداء السكري عند الأم إلى ضخامة أعضاء الجنين , وإلى خلل استقلابي عند الوليد , وتحدث بنسبة عالية وفيات الأجنة داخل الرحم بعد الأسبوع 36 من الحمل - عند الأمهات اللواتي لا يراقبن أو يضبطن سكر الدم بشكل جيد . أما حالات الارتجاج الحملي وما قبل الارتجاج الحملي , وارتفاع الضغط الشرياني المزمن , والأمراض الكلوية فكلها تؤدي إلى جنين ناقص الحجم مقارنة مع العمر الحملي , أو إلى حدوث الخداج أو إلى موت الجنين داخل الرحم , أما حالات قصور أو فرط نشاط الدرق غير المضبوط لدى الأم فهي المسؤولة عن العقم النسبي , أو الميل لحدوث الإجهاض , أو المخاض الباكر , أو موت الجنين , أما بالنسبة للأمراض المناعية عند الأم مثل :

  1. فرفرية نقص الصفيحات الأساسي

  2. الذئبة الحمامية الجهازية

  3. الوهن العضلي الوخيم

  4. فرط نشاط الدرق أو داء غريف

فغالباً ما تؤدي كل هذه الأمراض إلى إصابة مرضية عابرة عند الرضيع .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

علاقة الأدوية التي تتناولها الأم الحامل بالجنين :

تختلف أهمية تأثيرات الأدوية التي تتناولها الأم على الجنين , خاصة عند ربط تناول هذه الأدوية مع فترة الحمل التي أخذت فيها . حيث أنه عند تناول أدوية مشوهة خلال فترة تكون الأعضاء فإن هذا يؤدي إلى الإجهاض أو إلى التشوهات الخلقية . أما تناول الأدوية في وقت متأخر من الحمل - حاصة خلال الأسابيع القليلة الأخيرة أو خلال المخاض-فإن هذا يؤدي إلى التأثير على وظائف الأعضاء بشكل خاص , وعلى أجهزة الأنزيمات , وبشكل معاكس فهي تؤثر على الرضيع أكثر من تأثيرها على الجنين . إن البنية الوراثية الشخصية قد تحدد مدى حساسية الرضيع لبعض الادوية , بالإضافة لذلك قد تظهر التأثيرات الدوائية فوراً في غرفة الولادة أو قد تتأخر.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الكشف عن مرض الجنين خلال الحمل:

تستخدم الإجراءات التشخيصية لتحديد الأمراض الجنينية عندما يكون الإجهاض اختلاطاً هاماً , وعندما يكون بالإمكان تقديم المعالجة الجنينية المباشرة , وعندما يتخذ قرار توليد جنين قابل للحياة , لكنه خديج , وذلك خوفاً من موته داخل الرحم . وبكلام شامل يستطب إجراء تقييم لصحة الجنين عندما تدل القصة العائلية أو المرضية أو التناسلية للأم على وجود حمل عالي الخطورة أو جنين عالي الخطورة .

وهناك وسائل كلاً من شذوذات النمو الجنينية أو التشوهات الجنينية . إن البزل الأمنيوسي والذي هو عبارة عن سحب السائل الأمنيوسي خلال الحمل لأغراض تشخيصية وذلك عن طريق جدار البطن , وغالباً ما يستخدم لتحديد موعد ولادة الأجنة المصابين بداء آرام الحمر الجنيني أو يستخدم لتحديد مدى حاجة الجنين لنقل الدم داخل الرحم ,كما يستخدم للاستطبابات الوراثية ما بين الأسبوع 15-16 الحملي , والتي تظهر نتائجها خلال 1-2 أسبوعاً . كما يساعد تحليل السائل الأمنيوسي في اكتشاف كلاً من الاضطرابات التالية : عيوب الأنبوب العصبي (ارتفاع مستوى الإلفا فيتا بروتين ) , والمتلازمة الكظرية التناسلية (ارتفاع 17- كيتو ستيروئيد والبريغنانديول ) , واضطرابات الوظيفة الدرقية , أما خزعة الزغابات الكوريونية (إما عن طريق المهبل أو عن طريق جدار البطن ) فهي تجري في الثلث الأول , وهي تزود أيضاً بكمية من خلايا الجنين , لكنها قد تعرض لزيادة خطر ضياع الجنين أو عيوب نقص الأطراف . إن أفضل المشعرات الكيميائية المتوفرة لتحديد نضج الجنين هي حساب كمية الكرياتينين والليسيتين الموجودين في السائل الأمنيوسي واللذات يعكسان مدى نضج الكليتين والرئتين على الترتيب . إن تحديد تركيز الفوسفاتيديل كولين المشبع L أو تركيز الفوسفاتيديل  غليسيرول في السائل الأمنيوسي قد يكون مشعراً اكثر نوعية وحساسية يدل على نضج الرئة .أما تقنية بزل الحبل السري , وأخذ عينة دم من الحبل السري عن طريق الجلد فهي تستخدم لتشخيص الاضطرابات الدموية الجنينية , والأمراض الوراثية , والانتانات , والحماض الجنيني . حيث يتم إدخال أبرة طويلة إلى الوريد السري ثم إلى مدخل الوريد المشيمة , أو إلى جدار بطن الجنين ,ويتم سحب دم الجنين لتحديد : الخضاب , تركيز الصفيحات الدموية , الخلايا اللمفاوية PaO2,PH,PCO2 , ومستوى لاكتات الدم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العلاج و الوقاية من أمراض الجنين خلال الحمل:

لقد انخفضت نسبة حدوث تحسس الأم سلبية الريزوس من الجنين الإيجابي الريزوس بواسطة إعطاء الغلوبلين المناعي Rh D وقائياً للأمهات في بداية الجمل وبعد كل ولادة أو إجهاض . وبذلك انخفضت نسبة حدوث انحلال الدم عند ذرياتهم . ويمكن حالياً تشخيص داء آرومات الكريات الحمر المكثفة سلبية الريزوس إلى أوردة أو لداخل بريتوان الجنين عن طريق الرحم حتى تنضج بشكل كافٍ لتعطي الفرصة المعقولة لبقاء الجنين حياً . وتعتبر الطرق الدوائية المستخدمة عند الأجنة ناجحة حالياً (مثل : إعطاء الستيروئيدات للأم الحامل لتسريع نضج رئتي الجنين وإنقاص نسبة حدوث متلازمة الضائقة التنفسية عند الرضيع الخديج ) . أما تدبير الأمراض الوراثية المشخصة بدقة أو الشذوذات الخلقية فيتألف من استشارة الوالدين أو الإجهاض , وفي بعض الحالات النادرة فإن إعطاء جرعات عالية من الفيتامين للرضع المصابين بأخطاء استقلابية (مثل الأمراض الاستقلابية المعتمدة على اليوتين ) أو نقل دم للجنين (كريات دم حمر أو صفيحات دموية ) يعتبر إجراءً مستطباً ومنصوح به . أما الجراحة الجنينية فلا زالت قيد التجربة لتدخل في المعالجة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العوامل الماسخة و المشوهة للجنين خلال الحمل:

رغم أن عدداً قليلاً نسبياً فقط من الموارد الماسخة قد تم تحديده إلا أنه يتم تحديد مواد جديدة باستمرار . وعموماً تنجم 10% فقط من التشوهات عن العوامل الماسخة . قد يكون نقص الفعالية الأنزيمية لسبيل تمثيل الفولات (خاصة تشكل الـ 5- ميتيل تيتراهيدرافولات ) مسؤولاً عن أذيات الأنبوب العصبي أو الأذيات الولادية الأخرى . ولهذا فإن تقديم الفولات لجميع النساء أثناء تشكل الأعضاء قد يتغلب على هذا الخلل الأنزيمي الصبغي مما ينقص نسبة حدوث أذيات الانبوب العصبي ....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP - مصدر المعلومات :كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 1/6/2015