الصفراء عند الأطفال حديثي الولادة



الصفراء عند الأطفال حديثي الولادة

اصفرار الطفل حديث الولادة

مدة يرقان حديثي الولادة

علاج يرقان الأطفال حديثي الولادة

مرض اليرقان عند حديث الولادة

اليرقان و فرط بيليروبين الدم عند الوليد

Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn

ارتفاع بيليروبين الدم عند المولود

تعتبر الصفراء عند الأطفال حديثي الولادة أو فرط بيليروبين الدم أمراً شائعاً و في معظم الحالات يكون امراً سليماً عند الولدان . و رغم ذلك فإن الحالات الشديدة غير المعالجة من وفرط بيليروبين الدم غير المباشر قد يكون لها سمية عصبية . يشير فرط بيليروبين الدم المقترن المباشر عادة إلى آفة خطيرة .

ينجم اللون الأصفر عادة عن تراكم صباغ البيليرويبن غير المقترن , الحلول في الدسم في الجلد (غير المباشر المتشكل من الخضاب ) . وقد يكون ناجماً في جزء من عن توضع الصباغ بعد أن يكون قم تم تحويله بواسطة ميكروزومات الخلايا الكبدية إلى غلوكورونيد البيليروبين والذي هو عبارة عن الشكل القطبي , الحلول بالماء (ذي  التفاعل المباشر ) إن الشكل الغير مرتبط سام عصبياً عند الولدان بتراكيز معينة وظروف خاصة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة ؟

قد يكون اليرقان او الصفراء واضحاً منذ الولادة و قد يظهر في أية فترة خلال مرحلة الوليد بحسب السبب . يبدأ اليرقان عادة في الوجه , بازدياد المستوى المصلي فإنه يمتد إلى البطن وثم إلى الأقدام . يتطلب اليرقان الواصل لمنتصف البطن والمترافق مع أعراض أو علامات أو وجود عوامل خطورة تقترح وجود يرقان غير فيزيولوجي أو انحلالاً دموياً , تقييماً أكثر . يميل اليرقان الناجم عن توضع البيليروبين غير المباشر في الجلد لأن يكون أصفر لماع أو برتقالياً , في حين يميل اليرقان الانسدادي (المباشر ) لأن يكون ذا لون مخضر ولا يكون هذا التمييز واضحاً إلا في حالات اليرقات الشديد . قد يبدو الولدان المصابون واهنين وقد يرضعون بشكل سيء . نادراً ما تظهر علامات اليرقان النووي خلال اليوم الأول لليرقان .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة ؟

يكون اليرقان الذي يظهر خلال اليومين الثاني و الثالث من عمر الطفل حديث الولادة فيزيولوجياً عادة ولكنه قد يمثل شكلاً أكثر شدة .

يتطلب اليرقان المؤلف من بيليروبين مباشر ولا مباشر والذي يظهر عند الولادة أو خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة انتباهاً خاصاً , وقد يكون ناجماً عن كثرة أورمات الحمر الجنينية , نزف خفي , انتان , الإصابة بالحمة المضخمة للخلايا , الحصبة , أو الإنتان الخلقي بالمقوسات .

يجب ان نفكر بالانحلال الدموي عند ارتفاع أرقام البيلروبين بسرعة (> 0,05  ملغ / دل /ساعة ) , وجود فقر دم , شحوب , كثر الشبكيات , ضخامة كبدية طحالية ووجود قصة عائلية إيجابية .

يشاهد اليرقان العائلي غير الانحلالي (متلازمة كريغلر -نجار ) و يرقان الإرضاع الوالدي ذي البدء الباكر عادة في الأيام الـ 2و 3 بعد الولادة .

يقترح اليرقان الذي يظهر بعد اليوم السادس وخلال الأسبوع الأول وجود انتان جرثومي أو إنتان في السبيل البولي وقد يكون ناجماً عن انتانات أخرى خاصة السلفس , المقوسات , الحمة المضخمة للخلايا أو الفيروسات المعوية .

يمكن لليرقان التالي للكدمات الشديدة أو الأورام الدموية أن يحدث خلال اليوم الأول أو بعد ذلك , خاصة لدى الخدج , قد يقود احمرار الدم إلى يرقان باكر . يقترح اليرقان الحادث لأول مرة بعد الأسبوع الأول للحياة اليرقان المرافق للإرضاع الوالدي , انتان دم , رتق القناة الصفراوية الخلقي , التهاب الكبد , الغالاكتوزيميا , قصور الدرق , الدرق الكيسي الليفي , انغلاق الطرق الصفراوية المفردة , فقر الدم الانحلالي الخلقي (تكور الكريات ) وربما نوب فاقات الدم الانحلالية الأخرى كعوز البيروفات كيناز وعوز أنزيمات سبل حل السكر أو فاقات الدم الانحلالية اللاتكورية أو فقر الدم الانحلالي الناجم عن الأدوية (كما في العوز الخلقي G6PD , أو سينتيتاز الغلوتاتيون أو الريدوكتاز أو البيركسيداز .

أما اليرقان المستمر لما بعد الشهر الأول من الحياة فيقترح متلازمة الغصص الصفراوي (تتلو الداء الانحلالي عند الوليد ) الركودة الصفراوية المرافقة لفرط التغذية , التهاب الكبد , داء الاندخال الخلوي الغرطل , السيفلس , الإصابة بالمقوسات الغوندية , اليرقان العائلية غير الانحلالي , رتق الطرق الصفراوية الخلقي أو الغلاكتوزيميا , نادراً ما يستمر اليرقان الفيزيولوجي لعدة أسابيع كما عند الرضع المصابين بقصور الدرق أو تضيق البواب .

يمكن للرضع المصابين باليرقان منخفضي الخطورة مكتملي النمو  واللاعرضيين أن يتم تقييمهم بمراقبة سويات بيليروبين الدم المصلية وبغض النظر عن العمرم الحملي أو وقت ظهور اليرقان فإن فرط البيليروبين الشديد وكل المرضى العرضيين أو الذين توجد لديهم علامات سريرية يجب تقييماً دقيقاً والذي يجب أن يتضمن تحديد البيليروبين المباشر وغير المباشر , الخضاب , تعداد الشبكيات , زمرة الدم ,اختبار كومبس , فحص لطاخة دم محيطية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أهم أنواع الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة ؟

أهم أنواع الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة هي :

  1. الصفراء الفيزيولوجية أو اليرقان الفيزيولوجي (يرقان الوليد العابر)

  2. فرط بيليروبين الدم المرضي

  3. الصفراء و اليرقان المرافق للإرضاع الوالدي من الثدي

  4. اليرقان النووي : Kernicterus

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الصفراء الفيزيولوجية أو اليرقان الفيزيولوجي عند حديثي الولادة (يرقان الوليد العابر) :

تكون مستويات البيليروبين غير المباشر في الحبل السري بحدود 1-3 ملغ / دل في الظروف الطبيعية ويرتفع بمعدل أقل من 5 ملغ / دل / 24 ساعة وهكذا يصبح اليرقان مرئياً بحلول اليوم الثاني أو الثالث للحياة , مع قمة ظهوره بين اليومين 2-4 بمستوى 5-6 ملغ / دل . ثم ينخفض ليصل حتى 2 ملغ / دل في اليومين 5-7 للحياة , يعرف هذا باليرقان الفيزيولوجي , وقد عرف بأنه ناجم عن زيادة انتاج البيليروبين التالي لتحطم الكريات الحمر الجنينية والمترافق مع القصور العابر في ضم البيليروبين في الكبد .

بشكل عام , تصل سويات البيلروبين غير المباشر عند 6-7% من الولدان مكتملي النضج إلى ما فوق 12.9 ملغ / دل , وعند أقل من 3% تكون مستويات البيليروبين فوق 15 ملغ  /دل . تتضمن عوامل الخطورة لارتفاع بيلروبين الدم الغير مباشر : ولدان الأمهات السكريات , العرق (الصيني , الياباني , الكوري , الأمريكان الأصليين ) , الخداج , الأدوية (فيتامين K3 , النوفوبيوس ) , مرض الارتفاع , احمرار الدم , الجنس الذكر , تثلث الصبغي 21 , التكدم الجلدي , الورم الدموي الرأسي , التحلايض بالأوكسي توسين , الإرضاع الوالدي , نقص الوزن (التجفاف أو نقص الوارد الحروري ) , تأخر الحركات المعوية , وجود شقيق كان لديه يرقان فيزيولوجي , نادراً ما تصل سويات البيليروبين غير المباشر فوق 12 ملغ / دل عند الولدان الذين ليس لديهم عوامل خطورة .

نخفض معدلات البيليروبين غير المباشر عند الولدان مكتملي النضج إلى سوياتها عند البالغين (1ملغ / دل ) في اليوم 10-14 من الحياة .

تبنى إمكانية معرفة أي الولدان على خطورة لتفاقم اليرقان الفيزيولوجي على مقايسات سوية البيليروبين الساعية النوعية خلال الـ 24-72 ساعة الأولى من العمر .

يميل الارتفاع في أرقام البيليروبين بين الولدان الخدج لأن يكون مماثلاً أو أبطأ قليلاً منه عند مكتملي النمو ولكن خلال مدة زمنية أطول , وقد تصل سويات البيلروبين إلى حدود عالية . يتم الوصول لقمة الارتفاع عادة بين اليومين 4-7 للحياة . ولا تصل عادة إلى القمة في مستوى البيليروبين (8-12 ملغ / دل ) حتى اليوم 5-7 وقلماً يلاحظ اليرقان بعد اليوم العاشر للولادة .

يبنى تشخيص اليرقان الفيزيولوجي عند الوليد تام الحمل أو الخديج فقط بنفي الأسباب المعروفة لليرقان وبناء على القصة المرضية والسير السريري والموجودات المخبرية.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

لا بد من إجراء بحث جديد لتحديد سبب اليرقان في الحالات التالية :

  1. ظهر اليرقان و الاصفرار خلال الـ 24-36 ساعة الأولى للحياة ,

  2. ارتفع البيليروبين بمعدل أسرع من 5 ملغ / دل /24 ساعة , 

  3. إذا كان بيليروبين المصل > 12 ملغ / دل عند الوليد مكتمل النمو (خاصة في غياب عوامل الخطورة ) , أو 10-14 ملغ/ دل عند الخدج ,

  4. استمرار اليرقان و الصفراء لما بعد الأيام 10-14 من الحياة ,

  5. ارتفاع سوية البيليروبين المباشر إلى أكثر من 2 ملغ /دل في أي وقت .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

فرط بيليروبين الدم المرضي لدى حديثي الولادة :

يعتبر اليرقات وفرط بيليروبين الدم المرفق له مرضياً إذا كان وقت ظهوره , مدته , أو إذا كانت نسبة كل من جزئي البيليروبين المباشر وغير المباشر متباينة بشكل واضح عن اليرقان الفيزيولوجي , أو إذا كان السير السريري متوافقاً مع يرقان فيزيولوجي لكن مع وجود عوامل أخرى تثير الشبهة بكون الطفل مؤهباً للتعرض لأذية البيليروبين غير المباشر السمية العصبية . ترتبط خطورة فرط بيليروبين الدم بتطور اليرقان النووي (اعتلال الدماغ بفرط البيليروبين ) بمستويات عالية من البيليروبين غير المباشر .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الصفراء و اليرقان المرافق للإرضاع الوالدي من الثدي : Jaundice Assmciated With Breast - Feeding

يتطور ارتفاع هام في بيليروبين الدم غير المباشر عند حوالي 2% من ولدان تمام الحمل الذي يرضعون من أمهاتهم (يرقان حليب الثدي ) بعد اليوم السابع للحياة , ويصل لمستويات مرتفعة قد تصل حتى 10-30 ملغ / دل خلال الأسبوع الـ 2-3 من الحياة .في حال استمرار الإرضاع من الثدي، يتناقص فرط بيليروبين الدم بشكل تدريجي ثم يستقر خلال 3-10 أسابيع على مستويات أقل. وفي حال إيقافه تنخفض سويات البيليروبين سريعاً لتصل إلى السويات الطبيعية خلال عدة أيام. فإيقاف الإرضاع الوالدي واستبداله لمدة 1-2 يوماً واستبداله بمحضرات جاهزة معيضة يخفض سويات البيليروبين بسرعة، وبعد ذلك يمكن أن نستأنف الارضاع بدون عودة فرط بيليروبين الدم إلى سوياته العالية السابقة. قد تكون المعالجة الضوئية مفيدة(إذا كانت مستطبة) ولا توجد لدى أولئك الرضع أية علامات مرضية أخرى، وبرغم ذلك فقد ذكر حدوث حالات يرقان نووي .

يجب تمييز هذه المتلازمة عن حالات فرط بليروبين الدم غير المقترن ذي البدء- الباكر والذي نجد فيه فرط بيليروبين الدم غير المقترن (يرقان الإرضاع من الثدي) في الأسبوع الأول للحياة، حيث تفوق سويات البيليروبين عند أطفال الإرضاع الوالدي مثيلاتها عند الوالدان الموضوعين على الحليب الصناعي. هذه الملاحظة قد تنجم عن نقص الوارد من حليب الثدي مع ما يرافق ذلك من تجفاف أو نقص الوارد الحروري .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

اليرقان النووي : Kernicterus

يعتبر اليرقان النووي متلازمة عصبية تنجم عن توضع البيليروبين غير المباشر في الخلايا الدماغية. لا يعرف الحد الذي يصبح بعده البيليروبين غير المباشر أو البيليروبين الحر ساماً. يبقى اليرقان النووي نادراً عند الولدان الأصحاء بغياب الانحلال إذا كانت سوية البيليروبين تحت الــ25 ملغ/دل. كما لم تعرف بعد فترة التعرض اللازمة لاحداث الأعراض (التأثيرات) العصبية .

أعراض و علامات اليرقان النووي بسبب الصفراء عند حديثي الولادة :

تظهر أعراض اليرقان النووي عادة بعد الولادة بــ2-5 أيام عند الولدان التامي النضج، وقد يتأخر حتى اليوم السابع من الخدج لكن فرط بيليروبين الدم قد يقود إلى هذه المتلازمة في أي وقت خلال فترة الوليد، وقد تكون الأعراض الباكرة مخاتلة وغير مميزة عن أعراض الانتان، الاختناق، نقص السكر، الترف ضمن القحف والحالات الجهازية الحادة الأخرى خلال مرحلة الوليد، يعتبر الدعث، ضعف الارضاع ونقص منعكس مورو علامات شائعة، بعد ذلك قد يبدو الوليد مريضاً ومثبطاً، مع تناقص المنعكسات الوترية والعسرة التنفسية، قد يتلو ذلك حدوث قعس (تشنج ظهري)، انتباج اليافوج، حركات نفضية في الوجه أو الأطراف، وبكاء حاد عالي الطبقة. وفي الحالات المتقدمة تحدث الاختلاجات والتشنجات، ويصبح الرضيع بوضعية تشنج معمم(تيبس) مادا ذراعية بوضعية دوران داخلي مع تثبيت القبضات. أما الصمل فهو نادر في هذه المرحلة المتأخرة .

يتوفى العديد من الأطفال الذين يصلون هذه المرحلة المتقدمة، أما الناجون منهم فيكونون متاذين بشدة ولو بدوا سليمين فإنهم يظهرون أعراضاً لمدة 2-3 أشهر .

بشكل متأخر في نهاية السنة الأولى يحدث عادة القعس الظهري، مع صمل عضلي، حركات غير منتظمة، الاختلاجات. وفي السنة الثانية من العمر يخف القعس الظهري والاختلاجات، لكن الحركات غير المنتظمة اللاإرادية والصمل العضلي أو نقص المقوية عند بعض الرضع تزيد باستمرار وبشكل ثابت، بعمر 3سنوات تكون المتلازمة العصبية قد اكتملت وتتكون من حركات رقصية كنعية ثنائية الجانب مع تشنجات عضلية لا إرادية، علامات خارج هرمية، اختلاجات، تخلف عقلي، رتة كلامية، نقص سمع بالتواترات العالية واضطراب حركات العين للأعلى، تحدث علامات هرمية، نقص مقوية ورنح عند بعض الرضع. عند الأطفال ذوي الإصابة الخفيفة تتميز المتلازمة بوجود عدم تناسق عصبي عضلي خفيف- متوسط الدرجة، صمم جزئي، أو اضطراب دماغي بسيط، والذي قد يحدث لوحده أو بالتشارك مع الاضطرابات الأخرى، وقد لا تكون هذه الاضطرابات واضحة حتى دخول الطفل للمدرسة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

علاج الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة في حالة فرط بيليروبين الدم :

يكون هدف المعالجة (بغض النظر عن السبب ) منع تراكيز البيليروبين غير المقترن من الوصول إلى السويات السامة عصبياً , فينصح عادة بالمعالجة الضوئية , وفي حال عدم نجاحها يلجأ إلى تبديل الدم للحفاظ على الحد الأعلى للبيليروبين تحت السويات المذكورة في الجدول 74-1 (لدى الخدج ) والجدول 74-2 (للولدان مكتملي النضج , الأصحاء بدون انحلال الدم ) . وعند معرفة سبب اليرقان لا بد من معالجته (مثلاً الصادات لعلاج انتان الدم ) , معالجة العوامل الفيزيولوجية التي تزيد الأذية العصبية (كإصلاح الحماض )

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

المعالجة الضوئية أو العلاج الضوئي للصفراء عند حديثي الولادة :

يخفف اليرقان سريرياً وفرط بيليروبين الدم غير المباشر بالتعرض العالي الكثافة للضوء في الطيف المرئي , يمتص البيليروبين الضوء بشكل أعظمي في المدى الأرزق (من 420 -470 نانومتر ) . إن استعمال المعالجة الضوئية قد خفض من الحاجة لتبديل الدم عند الولدان الخدج ومكتملي النضج والمصابين باليرقان الانحلالي / أو غير الانحالي . يمكن أن تكون المعالجة الضوئية مستطبة عند سويات البيليروبين المذكورة في الجدولين التاليين .

تتضمن اختلاطات المعالجة الضوئية للصفراء عند حديثي الولادة : :

رخاوة البراز ,طفج حمامي لطخي , طفح نمشي يترافق مع البورفيرينيميا العابرة , الحمى , التجفاف (زيادة خسارة الماء غير المرئية , الإسهال ) , العرواءات , متلازمة الطفل البرونزي . تصبح المعالجة الضوئية مضاد استطباب في حال وجود البورفيريا . تشير عبارة متلازمة الطفل البرونزي إلى تلون الجلد تلون بني - أسود رمادي وهو ما نلاحظه في بعض الأحيان عند الأطفال المعالجين ضوئياً .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

مستويات البيليروبين غير المقترن القصوى المسموح بها (ملغ / دل ) عند الخدج :

  وزن الولادة ( غ )

  الغير مختلط

 المختلط *

  < 1000

  12-13

  10-12

 1000-1250

  13-14

  10-12

  1251-1499

 14-16

  12-14

 1500-1999

  16-20

  15-17

 2000-2500

  20-22

 18-20

 * = تتضمن الاختلاطات : الاختناق حول الولادة , الحماض , نقص الأكسجة , هبوط الحرارة , نقص ألبومين الدم , التهاب السحايا , النزف ضمن البطينات , انحلال الدم , نقص السكر , أو علامات اليرقان النووي . نبدأ بالمعالجة الضوئية عادة عندما تصل مستويات البيليروبين غير المباشر من 50-70% من الحد المذكور وفي حال تجاوز هذه الحدود أو إذا كانت الضوئية غير فعالة في تخفيض البيليروبين أو إذا وجدت علامات اليرقان النووي يستطب تبديل الدم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

 مقارنة فرط بيليروبين الدم غير المباشر عند الولدان مكتملي النضج الأصحاء بدون انحلال :

مراحل العلاج

العمر (بالساعات)

المعالجة الضوئية ضرورية عندما يكون البيليروبين إلى أعلى من :

  المعالجة الضوئية المكثفة و التحضير لتبديل الدم

   تبديل الدم في حال فشل العلاج الضوئي عندما يصل البيليروبين إلى أعلى من :

<24

    

   

24-48

   > 15-18

> 25

   > 20

49-72

   > 18-20

>30

   < 25

>72

   > 20

>30

  > 25

>أسبوعين

     

-في حال وجود الانحلال، يبدأ بالمعالجة الضوئية مع قيمة بيليروبين غير مباشر >20 في أي عمر لا يعرف  بدقة الحد الذي تستطب فوقه معالجة فرط بيليروبين الدم غير المباشر عند الولدان مكتملي النضج الأصحاء  ذوي الإرضاع الوالدي. تتضمن خيارات المعالجة الاستمرار بالإرضاع والبدء بالمعالجة الضوئية، أو إيقاف  الإرضاع، واستعمال المحضرات الجهزة، مع أو بدون معالجة ضوئية . في حال وجود أي من علامات اليرقان خلال تقييم الطفل أو علاجه في أية مرحلة وفي آية سوية لبيليروبين الدم، يستطب إجراء تبديل الدم  بشكل فوري .

- إذا كانت سوية البيليروبين عالية منذ البداية تستطب المعالجة الضوئية المكفة ريئما يتم التحضير لتبديل  الدم، وفي حال فشل المعالجة الضوئية في تخفيض سوية البيليروبين إلى المستويات التي تشاهدها في  العمود الذي قبله نبدأ بتبديل الدم .

- نبدأ بالمعالجة الضوئية المكثفة لسويات البيليروبين المذكورة في هذا الحقل وهي تخفض سويات  البيليروبين المصلية 1-2 ملغ / دل خلال 4-6 ساعات , وهذا يترافق عادة مع إعطاء السوائل الوريديةبمعدل  1-1.5 من الحاجة اليومية مع الاستمرار بالتغذية الفموية .

 * اليرقان في أول 24 ساعة من الحياة لا يشاهد  عادة لدى حديث الولادة الاصحاء .

 - من غير المعتاد وجود فرط بيليروبين لهذه الدرجة خلال 48 ساعة من الولادة ويجب أن تقترح وجود انحلال  , نزف خفي , أو أسباب فرط بيليروبين دم مباشر (مقترن )

 - يستلزم اليرقان الحادث بعد الأسبوع الثاني من العمر أو المستمر لما بعد الأسبوع الثاني مع ارتفاع  ملحوظ في قيم البيليروبين الدم بمعالجة والدراسة المفصلة , فقد يكون ناجماً عن آفة خطيرة مثل : انسداد أو رتق الطرق الصفراوية , الغالاكتوزيميا , قصور الدرق , التهاب الكبد عند الوليد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تبديل الدم من أجل علاج الصفراء أو اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة ؟:

لا بد من إجراء تبديل الدم كلما دعت الحاجة لإبقاء سويات البيليروبين غير المباشر تحت القيم المذكورة في الجدولين السابقين . يعتبر ظهور العلامات  السريرية لليرقان النووي دليلاً لتبديل الدم الفوري أياً كانت السوية المصلية للبيليروبين . .الدكتور رضوان غزال MD, FAAP - مصدر المعلومات :كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 20/6/2015