اختلاف الزمرة الدموية بين الزوجين و انحلال دم الجنين و المولود



انحلال دم الجنين

انحلال دم الجنين بسبب تعارض زمر الدم

اختلاف الزمر الدموية بين الزوجين

تنافر الزمر الدموية عند الأم و الأب

اختلاف العامل الريسوسي Rh بين الأم و الأب

الداء الانحلالي عند الوليد

آرام الحمر الجنيني

Hemolytic Disease of the Newborn

نتائج تعارض زمر دم الزوجين على الجنين

Erythroblastosis Fitalis

آثار اختلاف زمر دم الزوجين على الجنين

كيف يؤثر عامل الريسوس على طفلي؟

انحلال دم الجنين بسبب اختلاف الـ Rh بين الأم و الأب

Rh incompatibility

انحلال دم الجنين و الطفل حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية  ABO

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

 

تنافر الزمر الدموية خلال الحمل نوعان : تنافر الزمر A  B  O , و تنافر العامل ريزوس أو الريسوس RH

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ماذا تعني الزمرة الدموية عند الإنسان ؟

يتركب الدم بشكل أساسي من الكريات الحمراء التي تقوم بنقل الاوكسيجين الذي نتنفسه من الرئتين إلى كل أنحاء البدن. هذه الكريات تمتاز باحتوائها على غلافها الخارجي لعلامات مميزة (بروتينات ) تشكل ما نسميه الزمر الدموية.
جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي زمر الدم عند الإنسان ؟

1- جهاز الـ A B O

وجود العلامة A تدل على أن الشخص من زمرة دم A
وجود العلامة B تدل على ان الشخص من زمرة دم B
أما عند وجود العلامتين فنقول عن الشخص أنه من زمرة AB
و عدم وجود أي منهما نقول عنه أنه من زمرة O

2 - جهاز الـ Rh:
العلامة Rh أو كما تسمى ايضا العلامة D تدل على الزمرة ريزوس 
ـ ان وجدت يكون الشخص ايجابي "هذا يمثل 85% من البشر"
ـ بغيابها يكون الشخص سلبي

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ماذا يعني تنافر الزمر الدموية بشكل عام ؟

يعتاد الجهاز المناعي للجسم على العلامات الموجود على كرياته، فأن دخلت لجسمه كريّة غريبة، يحاول محاربتها، أن احتوت هذه الكرية على علامة لا يملكها الجسم، يتنبه إلى أن هذه الكرية غربية، و يفرز مضادات مناعية تلتحم بالعلامات الموجودة على الكريات الغريبة و يدمرها. ولهذا السبب يجب مراعاة الزمرة الدموية عند الحاجة لنقل الدم، و إلا لتسبب الأمر بتدمير جميع الكريات الحمراء الغريبة و التي تحمل علامات غير موجودة بالجسم. تدمير هذه الكريات الغريبة يسبب إطلاق فضلاتها الضارة بالجسم.
 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو تنافر الزمر A  B  O بين الأم والجنين ؟
التنافر بجهاز العلامات A B O نادراً ما يحصل، وأن حصل فنتائجه قليلة الأهمية لكون مضادات العلامات A B كبيرة الحجم و لا تعبر الحجاب المشيمي بسهولة.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تنافر العامل RH بين الأم والجنين ؟

عندما يحدث هذا الأمر بأول حمل، غالبا ما يمر بسلام و دون عواقب، لان ذلك يحصل بنهاية الحمل، و تحصل الولادة قبل أن يؤثر على الجنين. و لكن المشكلة تقع بالحمل التالي. فالجهاز المناعي للام أصبح يمتلك مضادات الـ د التي تجوب بالدورة الدموية تحسبا لقدوم أي كرية حمراء غريبة حاوية على علامات الـ د. الهدف من هذا هو حماية الأم من الكريات الغريبة. و لا يشكل ذلك لها مشكلة ما عدى الحالات التي ينقل لها دم حاوي على علامات الـ د.
جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو العامل ريزوس RH ؟

من أهم الفحوص المخبرية المجراة للحامل معرفة الزمرة الدموية و العامل ريزوس أو عامل RH. فما هو العامل ريزوس RH?.

العامل ريزوس هو أو الـ RH مادة بروتينية متوضعة على سطح الكريات الحمر لعدد من الناس يقال عنهم أنهم يحملون العامل RH , و يرمز إليهم بالـ + RH أي الإيجابي . أما الذين لا يحملونه فيرمز إليهم بـ -RH أي السلبي . و تبلغ نسبة الحاملين للعامل 85 % في العرق الأبيض .

تتجلى أهمية العامل ريزوس بخاصة خلال الحمل . فإذا حملت امرأة سلبية العامل من رجل إيجابي , فسيكون الجنين حاملاً لزمرة دم سلبية أو إيجابية .  فإذا كانت زمرة دم الجنين سلبية مثل الأم فليس هناك من مشكلة .
أما إذا كانت زمرة الدم الجنين إيجابية , فقد تنفذ بعض كريات الجنين الحمر الحاملة للعامل إلى دم الأم من خلال المشيمة سواء خلال الحمل أو في أثناء ولادة المشيمة .

و لما كانت هذه الكريات حاملة لبروتين غريب عن دم الأم , لا يلبث جهاز دوران الأم أن يرتكس تجاه هذا البروتين مشكلاً له أضداداً تهدف إلى التخلص منه على أن هذه الأضداد تبقى أبدية في دم الأم و تزداد كثافةً كلما نفذت إليه كريات جديدة إيجابية في الحمول التالية.

ونظراً لأن الأضداد المتشكلة في دم الأم قادرة على اجتياز الحاجز المشيمي , فهي تنفذ إلى دم الجنين في الحمل التالي مؤديةً إلى رص كرياته الحمر و انحلالها.

تتفاوت درجة تأذي الجنين نتيجة اختلاف العامل ريزوس تبعاُ لكثافة الأضداد الموجودة في دم الأم . فإذا كانت قليلة , يكون أثرها عليه طفيف , أما إذا كانت مقادبرها عالية فانحلال كريات الجنين الحمر يكون جسيماً ألى درجة تهدد حياته داخل الرحم . فإذا أمكن ولادته قبل وفاته فلا تلبث فضلات الكريات الحمرالمنحلة و تحديداً الأصببغة الصفراوية أن تتراكم في دم الجنين - لأن كبده عاجز عن التخلص منها فيبدو اليرقان على جسمه خلال بضع ساعات من الولادة . والأصبغة الصفراوية مواد سامة , إذا تراكمت في جسمه فلا تلبث أن تتوضع في أماكن حيوية كالدماغ مؤدية إلى أذية دماغية أو إصابته بتخلف عقلي أو إصابات عصبية دائمة إن لم يتم التخلص منها بسرعة . و الحالات الشديدة قد تسبب وفاة الجنين.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تنجم كثرة الأورمات الحمر الجنينية عن المرور، عبر المشيمة، للأضداد الوالدية الموجهة ضد مستضدات الكريات الحمر الجنينية، مما يقود إلى زيادة معدل تخريب الكريات الحمراء الجنينية، يترافق الداء الشديد بشكل أساسي مع مستضدات D من زمرة الــ Rh ومع عدم التوافق في العوامل ABO

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الداء الانحلالي عند الوليد المترافق مع تنافر في الـ Rh :

انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تعارض زمر الدم عند الوالدين :

يشاهد طيف واسع من الإصابة الانحلالية عند الولدان المصابين المولودين لأمهات متحسسات، اعتماداً على طبيعة الاستجابة المناعية الشخصية. يمكن أن تتراوح شدة  المرض من وجود دليل مخبري فقط في الحالات الخفيفة(15% من الحالات) وحتى فقر الدم الشديد مع فرط تصنع معارض في النسيج المشكل للدم، مما يقود للضخامة  الكبدية والطحالية الشديدة، عندما يتم تجاوز قدرة الجملة المولدة للدم على المعاوضة فإن فقر الدم الشديد يسبب الشحوب، علامات نقص المطاوعة القلبية (الضخامة القلبية , العسرة التنفسية , الوهط الدوراني ) , الاستسقاء المعمم الشديد , والوهط الدوراني . هذه الصورة السريرية للتجمع الزائد الشاذ للسوائل في قسمين أو أكثر من جسم الجنين (الجلد , الجنب , التامور , المشيمة , البريتوان . السائل الأمنيوسي ) و المسمى بالخزب الجنيني ,يقود بشكل متكرر إلى موت الجنين داخل الرحم أو الوليد بعد فترة قصيرة من الولادة . ترتبط شدة الخزب بدرجة فقر الدم ودرجة نقص ألبومين المصل (الضغط الجرمي ) . والذي يعود في جزء منه لاضطراب الوظيفة الكبدية .

بشكل مقابل يمكن لقصور القلب أن يزيد الضغوط في الجزء الأيمن من القلب , مع تطور الوذمات والحبن .

قد لا يكون اليرقان ظاهراً عند الولادة بسبب طرح المشمية السريع للبيليروبين غير المباشر الذواب في الدسم ولكن في الحالات الشديدة يصبغ البيليروبين السائل  الأمينوسي , الحبل السري و الطلاء الذهني باللون الأصفر . يكون اليرقان عادة واضحاً من اليوم الأول للولادة بسبب عجز الجمل الرابطة والطازجة للبيليروبين عند الجنين عن التعامل مع الحمل الزائد من البيليروبين الناجم عنن انحلال الدم , لذلك يتراكم البيلروبين غير المباشر بعد الولادة , ويمكن أن يصل إلى مستويات عالية , والتي تمثل بذلك خطراً كبيراً لتطور  اعتلال الدماغ بفرط البيليروبين. قد يكون الوالدان المولودين بعد نقل الدم ضمن الرحم المشخص لهم خزب جنيني قبل الولادة، مصابين بشدة، لأن استطبابات نقل الدم هي وجود دليل على داء شديد عند الجنين(استسقاء، فقر دم جنيني)، تكون سويات بيليروبين الحبل السري عند أولئك الرضع عالياُ جداً (المتبدلة بشكل كبير) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الفحوص المخبرية في حالة انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تعارض زمر الدم عند الوالدين :

قبل المعالجة، توجد درجة ما من فقر الدم مع إيجابية اختبار كومبس المباشر. يحدث عادة فقر الدم. تظهر اللطاخة الدموية المحيطية عادة تعدد صباغ وزيادة ملحوظة في تعداد الكريات الحمر المنواة، يزداد تعدد الشبكيات، قد يحدث نقص صفيحات في الحالات الشديدة. يتراوح بيليروبين الحبل السري من 3-5 ملغ/دل (51-86 مكمول/ل)، وقد يكون هناك ارتفاع مهم في البيليروبين المباشر (المقترن)، ترتفع سوية البيليروبين غير المباشر بسرعة لتصل مستويات عالية خلال الساعات الستة الأولى للحياة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تعارض زمر الدم عند الوالدين :

يتطلب التشخيص الأكيد لحالة انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية إظهار عدم توافق زمرة الدم وكذلك وجود الأضداد الآتية أو المرسلة من الأم والمرتبطة مع كريات حمر الوليد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تشخيص انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية قبل الولادة :

عند الأمهات سلبيات الــRh ، فإن قصة نقل دم سابق، إجهاض، أو الحمل يجب أن يقترح إمكانية وجود التحسس للـRh . يجب إجراء تنميط لدم الوالدين بحثاً عن عدم التلاؤم المحتمل، مع معايرة الأضداد IgG الوالدية المضادة للمستضد D في الأسابيع 12-16، 28-32، و36 أسبوعاً من الحمل .

قد يستلزم تقييم الجنين توفر معلومات نحصل عليها بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية، بزل السائل الأمنيوسي، وإجراء لطاخة من الدم المأخوذ من الحبل السري بالبزل عبر الجلد. يسبب انحلال الدم الحمراء الجنينية فرط بيليروبين الدم قبل بدء فاقة الدم الشديدة. يطرح البيليروبين سريعاً عبر المشيمة، ولكن جزءاً هاماً منه يمر إلى السائل الأمنيوسي ويمكن قياسه بمقياس الطيف الضوئي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تشخيص انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية بعد الولادة :

لا بد من أخذ عينة دموية من الحبل السري لتحديد الزمرة الدموية ABO، الـRh، والهيماتو كريت والخضاب، واختبار كومبس المباشر فوراً بعد ولادة طفل لأم سلبية الـRhفإذا كان تفاعل كومبس إيجابياً فلا بد من قياس سويات البيليروبين المصلية القاعدية، وتحديد أضداد الكريات الحمر(بالطريقة المتوفرة تجارياً) الموجودة في مصل الأم، كلا الاختباران يجريان ليس فقط لأجل إثبات التشخيص وإنما لنضمن اختيار وحدة الدم الأكثر ملاءمة لتبديل الدم في حال احتجنا لذلك .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

معالجة انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية قبل الولادة :

تكون أهداف المعالجة الرئيسية :

1- الوقاية من الوفيات داخل وخارج الرحم التالية لفقر الدم الشديد ونقص الأنسجة ،

 2- لتفادي السمية العصبية لفرط بيليروبين الدم .

معالجة الجنين و الطفل قبل الولادة :

تحسنت البقيا عند الأجنة المصابة بشدة باستعمال المقاربات الإيكوغرافية وتحليل السائل الأمينوسي لتحديد الحاجة لنقل الدم داخل الرحم. تمت الاستعاضة عن نقل الدم داخل الرحم عبر جوف البريتوان الجنيني بنقل الدم المباشر ضمن أوعية الجنين باستعمال الكريات الحمر المكدسة. يعتبر الاستسقاء أو فقر الدم عند الجنين_الهيماتوكريت <30%) استطباباً لنقل الدم عبر الوريد السري، عند الوالدان الذين لم تنضج لديهم الرئتين بعد .

معالجة حديثي الولادة الذين يولدون أحياءً :

يجب أن تكون الولادة مراقبة من قبل الطبيب الذي سيعتني مستقبلاً بالطفل المصاب، لا بد من توفر وحدة دم زمرة O سلبية الريزوس طازجة، منخفضة العيار، والمصالبة مع مصل الأم . في حال وجود علامات سريرية على فقر الدم الانحلالي الشديد(شحوب، ضخامة كبدية طحالية، وذمة، نمشات أو حبن) عند الولادة يستطب الانعاش وتقديم المعالجة الداعمة، مع بزل الجهد للحفاظ على حرارة الجسم ثابتة، قبل تبديل الدم قد تنقذ بعض الولدان المصابين بشدة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

نقل الدم التبديلي من أجل علاج انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية :

عندما لا تستلزم حالة الوليد السريرية تبديل الدم الكامل أو الجزئي مباشرة بعد الولادة، فإن القرار يجب أن يتخذ بناءً على خطورة تطور فرط بيليروبين الدم أو فقر الدم الحاد.

لا بد من قياس سويات الخضاب، الهيماتو كريت والبيليروبين المصلية بفواصل 4-6 ساعات في البداية ومع استقرار الحالة يمكن مباعدة الفترة بين المراقبات المتكررة.

 يبنى قرار تبديل الدم على ميل سويات البيليروبين للإرتفاع وصولاً إلى القيم الخطرة , وعند الولدان مكتملي النضج يبنى القرار بسويات بيليروبين > ملغ / دل .والتي تزداد بعدها خطورة تطور اليرقان النووي . تكون المراقبة الدقيقة لسويات البيليروبين أمراً أساسياً حتى بدء هبوط أرقام البيليروبين بغياب المعالجة الضوئية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الاختلاطات و المشاكل المتأخرة الناجمة عن انحلال دم الجنين و حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية :

لا بد من مراقبة الولدان الذين لديهم داء انحلالي أو الذين أجري لهم تبديل دم أو نقل دم خلال الحياة الرحمية , بشكل دقيق خوفاً من تطور فقر الدم والركودة الصفراوية , قد يستطب العلاج بالحديد , الإريتروبيوتين , نقل الدم .

الوقاية من التحسيس للـ RH :

انخفضت خطورة التحسس البدئي عند الأمهات سلبيات الـ Rh من 10-20% إلى أقل من 1% وذلك بالحقن العضلي لـ 300 مكغ من الغلوبولينات الانسانية anti-D (ا مل من الـ RhoGAM ) خلال 72 ساعة بعد ولادة حمل هاجر , أو رض بطني خلال الحمل أو بزل السائل الأمنيوسي , أو خزعة الزغابات الكوريونية أو الإجهاض .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

انحلال دم الجنين و الطفل حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية  ABO :

يسبب تنافر الزمر الكبرى ABO بين الأم و الجنين والطفل الوليد إصابة متوسطة مقارنة مع تلك الناجمة عن تنافر الـ Rh .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أعراض و علامات انحلال دم الجنين و الطفل حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية  ABO :

لا يكون الوليد عادة مصاباً عند الولادة , الشحوب غير موجود , الخزب الجنيني نادراً جداً , لا تشاهد الضخامة الشديدة في الكبد والطحال . يظهر اليرقان عادة خلال الـ 24 ساعة الأولى للحياة . وبشكل نادر يشتد اليرقان وتظهر أعراض وعلامات اليرقان النووي بسرعة .

تشخيص انحلال دم الجنين و الطفل حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية  ABO :

يبنى التشخيص المحتمل على وجود التنافر في الـ ABO مع إيجابية ضعيفة - متوسطة في اختبار كومبس المباشر، وتكور كريات في لطاخة الدم والتي قد تقترح -عند إجرائها-داء تكور الكريات الوراثي .

علاج انحلال دم الجنين و الطفل حديث الولادة بسبب تنافر الزمر الدموية  ABO :

قد تكون المعالجة الضوئية فعالة في تخفيض سويات البيليروبين المصلية. إضافة لذلك، توجه المعالجة إلى إصلاح فقر الدم بدرجاته الخطيرة أو فرط بيليروبين الدم بتبديل الدم بدم زمرة O ذي Rh مماثل لـRh الطفل. تبقى استطبابات تبديل الدم مماثلة لتلك المذكورة في الداء الانحلالي الناجم عن تنافر الـRh .الدكتور رضوان غزال MD, FAAP - مصدر المعلومات :كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 19/6/2015