الحرارة مجهولة الأسباب عند الأطفال و الرضع



الحرارة مجهولة الأسباب عند الأطفال و الرضع

FUO IN CHILDREN

     الحمى دون بؤرة لدى الطفل والرضيع

CHILD Fever Without a Focus

حرارة و حمى بدون سبب واضح عند الأطفال

الحمى و الحرارة غير معروفة السبب للأطفال و للرضع

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

 

الحرارة و الحمى بسبب مرض إنتاني عند الأطفال و الرضع  : fever as a manifestation of infectious disease :

تعتبر الحمى تظاهرة شائعة للعديد من الأمراض الانتانية مع مجال واسع من الشدة . تتضمن الأعراض الحموية السليمة في المضيف الطبيعي الأخماج الفيروسية الشائعة  (التهاب الأنف , التهاب البلعوم القوباء ) والتي تستجيب بشكل جيد للصادات المناسبة أو المعالجة الداعمة ولا تكون مهددة للحياة . إن العديد من الأخماج الجرثومية , إذا لم تعالج , سوف تشكل نسبة مراضة ووفيات معتبرة , مثل هذه الأمراض تتضمن انتان الدم , التهاب السحايا , ذات الرئة , الأخماج العظمية المفصلية , والتهاب الحويضة و الكلية . على أية حال هناك مجموعات عالية الخطورة محددة اعتماداً على العمر والأمراض المرافقة والحالة المناعية وهذه المجموعات تحتاج لتقييم أوسع - وفي حالات معينة , إلى معالجة فورية بالصادات قبل اكتشاف العامل الممرض . .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الجدول التالي يبين الأطفال المرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث أخماج و أمراض جرثومية خطيرة :

  الحالة 

  التعليق

   المرضى الطبيعيون مناعياً

 حديثو الولادة (28< يوماً )

 العقديات مج B , الكولونيات , الليستيريا مولدة الوحيدة , الحلأ البسيط .

  الرضع < 3 أشهر

  مرض جرثومي خطير (10-15% ) , تجرثم الدم 5% من المرضى المصاببين بالحمى ,

  الرضع 3-36 شهراً

 تجرثم الدم الخفي لدى 4% ارتفاع الخطورة مع الحرارة > 39 م وتعداد الكريات البيض > 15,000 / ميكروليتر .

 فرط الحرارة (> 41 م )

 قد تكون بسبب :التهاب السحايا , تجرثم الدم , التهاب الرئة , ضربة الحرارة , الصدمة النزفية / تناذر اعتلال الدماغ .

 الحمى مع حبرات أو

 تجرثم الدم والتهاب السحايا المسبب بالنايسيريات السحائية , المستدميات النزلية نمط b , المكورات الرئوية .

 المرضى ناقصي المناعة

 

  فقر الدم المنجلي

  انتان الدم بالرئويات , التهاب السحايا .

 اللاطحالية

  الجراثيم ذات المحفظة

  عوز المتممة /  البروبردين

انتان الدم بالسحائيات

 انعدام غاما غلوبولين الدم

  تجرثم الدم , انتان جيبي رئوي

  تناذرات عوز المناعة المكتسب

  الرئويات , المستدميات النزلية نمط b , السالمونيلا .

 مرض قلبي خلقي

  خطر حدوث التهاب الشغاف.

 الخط الوريدي المركزي

  العنقوديات المذهبة , العنقديات سلبية الكوأغيولاز , المبيضات

 الخباثة

  الجراثيم المعوية سلبية الغرام , العنقوديات المذهبة , العنقوديات سلبية الكوأغبولاز , المبيضات .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحمى دون بؤرة عند الأطفال و الرضع  fever without a focus :

 الحمى بدو علامات أو أعراض موضعة هي معضلة تشخيصية شائعة لأطباء الأطفال الذين يتابعون الرضع الأصغر من عمر 36  أسبوعاً . تكون الحمى عادة ذات بدء حاد و تتواجد لمدة أقل من أسبوع . الرضع الأقل من عمر 3 أشهر (60 شهراً ) , والذين لديهم انتان يظهرون عدداً محدوداً من العلامات , والذي يجعل من الصعب بالنسبة  للطبيب السريري التفريق بين الانتانات الجرثومية الخطيرة وبين الأمراض الفيروسية المحددة لنفسها .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحرارة و الحمى عند الأطفال الرضع الأصغر من عمر 3 أشهر :

إن الحمى لدى الرضع الأقل من عمر 3 أشهر يجب على الدوام الدوام أن تقترح إمكانية وجود المرض الجرثومي الخطير . تتواجد الانتانات الجرثومية الخطيرة في 10-15% من الرضع الذين ولدوا بتمام الحمل والذين كانوا سابقاً أصحاء والذين نجد لديهم حرارة مستقيمة 38 م أو أكثر . 

إن العوامل الممرضة الفيروسية يمكن أن تحدد في 40-60% من الرضع الأصغر من عمر 3 أشهر والمصابين بالحمى . بالمقابل للأخماج الجرثومية . والتي ليس لها نمط  فصلي للحدوث , فإن الأمراض الفيروسية لديها نموذج مميز : إن أخماج الفيروسات المخلوية التنفسية والأنفلونزا A أكثر شيوعاً خلال الشتاء , بينما أخماج الفيروسات المعوية عادة تحدث صيفاً و تزول .

إن مقاربة المرضى الأصغر من عمر 3 أشهر والمصابين بالحمى يجب أن تتضمن أخذ قصة سريرية وفحص فيزيائي بعناية . إن الرضع الذين احتمال إصابتهم بخمج جرثومي خطير قليل هم أولئك الذين يبدون بشكل عام سليمين , والذين كانوا سابقاً بصحة جيدة , والذين ليس لديهم دليل على إصابة جلدية أو إصابة النسج الرخوة , العظام المفاصل , أو خمج الأذن , والذين لديهم تعداد الكريات البيض العام من 50,000-15,000 خلية / ميكروليتر , وتعداد خلايا باند المطلق أقل من 1:500 خلية / ميكروليتر , و فحص بول طبيعي . 

إن الأطفال الرضع بعمر أقل من ثلاثة أشهر والمصابين بالحمى والذين لديهم سحنة مرضية (سمية ) يجب قبولهم في المشفى بشكل عاجل , وإجراء زروعات الدم , البول , والسائل الدماغي الشوكي CSF , وإعطائهم الصادات الخلالية العلاجية فوراً . إن المعالجة بالسيفترياكسون (يعطى 50ملغ / كغ مرة واحدة يومياً عندما يكون CSF طبيعياً أو 80 ملغ / كغ مرة واحدة يومياً في حال وجود كثرة الخلايا و الـ CSF ) أو السيفوتاكسيم (50-ملغ / كغ الجرعة تعطى كل 6 ساعات ) والأمبيسيللين ) (50ملغ/كغ / الجرعة كل 6 ساعات ) ( لأجل علاج الليستيريا مولدة الوحيدات والمكورات المعوية ) هي معالجة بدئية فعالة بالعوامل المضادة للميكروبات بالنسبة للمرضى الذين لديهم سحنة مرضية بدون علامات موضعة . إن هذا البرنامج فعال ضد العوامل الممرضة الجرثومية والتي تسبب انتان الدم , خمج السبيل البولي , والتهاب المعدة والأمعاء . على كل , إذا كان التهاب السحايا يختمل أن يكون مسبباً بالعقديات الرئوية المقاومة على البنسيللين , فإن الفانكوميسين (15ملغ / كغ / بالجرعة /6 ساعات ) يجب أن يعطى بالإضافة للأمبيسيللين والسيفترياكسون حتى تظهر نتائج اختبارات الزرع والتحسس .

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تجرثم الدم الخفي لدى الأطفال بعمر 3 أشهر وحتى 3 سنوات :

تقريباً 30% من الأطفال في سن 3 أشهر -3سنوات لا نجد لديهم علامات موضعة للانتان . إن تجرثم الدم الخفي (تجرثم الدم بدون بؤرة انتانية واضحة ) و المسبب بالرئويات المستدمية النزلية نمط b ,السحائيات , وأنواع السالمونيلا يحدث في 4% من الأطفال الذين لديهم حمى (الحرارة المستيقيمية > 38,0 م ) وهم بعمر 3 أشهر-3 سنوات والذين يبدون سليمين نسبياً . تشكل الرئويات السبب في تجرثم الدم الخفي في 85% من الحالات , وأما تبقى من نسبة الزروع الإيجابية فهو للمستدميات النزلية نمط b , السحائيات , السالمونيلا , إن الانتانات الجرثومية الشائعة بين الأطفال من عمر 3 أشهر -3 سنوات والذين لديهم علامات موضعة تشتمل على التهاب الأذن الوسطى , إنتان السبيل التنفسي العلوي , ذات الرئة , التهاب المعدة والأمعاء , إنتان السبيل البولي , ذات العظم والنقي , والتهاب السحايا .

إن عوامل الخطورة التي تشير لإمكانية وجود تجرثم الدم الخفي تتضمن الحرارة التي تزيد عن 39 م , تعداد البيض الكلي الذي يزيد عن 15,000 خلية / ميكروليتر , أو ارتفاع العدد المطلق للمعتدلات , تعداد خلايا باند , ارتفاع سرعة التثفل , أو قيم البروتين المتفاعل -C . إن حدوث تجرثم الدم وسط الأطفال بين عمري 3-36 شهراً يزداد حالما ترتفع الحرارة وتعداد كريات الدم البيضاء . على كل , إن مجموعة من الفحوصات المخبرية أو المقاربة السرية لا يمكنها بشكل كامل ودقيق أن تتنبأ بوجود تجرثم الدم الخفي إن تجرثم الدم الخفي بدون علاج يمكن أن يزول تلقائياً وبدون عقابيل , وقد يستمر , أو قد يسبب أخماج موضعة , مثل التهاب السحايا , ذات الرئة , التهاب الهلل , أو التهاب المفصل الانتاني . 

إن علاج الأطفال بعمر 3-36 شهراً و الذين لديهم حمى ويبدون بحالة سمية , وليس لديهم علامات موضعة للخمج يتضمن قبولهم في المشفى , إجراء زروعات الدم , البول الـ CSF , والتطبيق الفوري للمعالجة بالصادات .

إن القواعد العملية المنشورة عام 1993 توصي بأن الأطفال بعمر 3-36 شهراً والذين لديهم حرارة أقل من 39 م والذين لديهم سحنة سمية يمكن مراقبتهم كمرضى خارجيين بدون إجراء فحوصات تشخيصية أو إعطاء العوامل المضادة للميكروبات . بالنسبة للرضع الذين لديهم حرارة مستقيمية > 39.0 م والذين ليس لديهم مظهراً سمياَ ,هناك اقتراحات للتعامل معهم : 1- أخذ زرع الدم وإعطاء المعالجة بالصادات تخبرياً (السيفترياكسون 50 ملغ / كغ مرة واحدة يومياً , على أن لا يزيد عن 1 غ ) أو 2- إجراء تعداد عام لكريات الدم , وإذا كان تعداد كريات الدم البيضاء > 150,000 خلية / ميكروليتر , يجب الحصول على زرع للدم وتطبيق المعالجة التخبرية بالصادات . 

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحمى مع حبرات أو نمشات او الفرفرية Petechae عند الأطفال و الرضع:

بغض النظر عن العمر , إن الحمى مع الحبرات مع أو بدون علامات موضعة تشير لأخماج جرثومية خطيرة مهددة للحياة , مثل تجرثم  الدم , انتان الدم  , التهاب السحايا الحمى لدى فقر الدم المنجلي  Sickle cell anemia: إن الخمج هو السبب الأشيع للموت وسط الأطفال المصابين بفقر الدم المنجلي.

يكون حدوث الخمج أعظم ما يمكن وسط الأطفال الأصغر من عمر الخمس سنوات. إن الحمى دون بؤرة هي علامة شائعة لإنتان الدم أو لالتهاب السحايا المسببة بالرئويات في مرضى فقر الدم المنجلي.

إن علاج مرضى اعتلالات خضاب الخلية المنجلية يتطلب زرع الدم، وفي حال الاستطباب، كذلك زرع الـــCSF، البراز، والعظم، وإعطاء الصادات.

فرط الحرارة: Hyperpyrexia:

إن فرط الحرارة (حرارة>41م) غير شائع. إن الرضع والأطفال المصابين بفرط الحرارة يجب أن يتم تقييمهم بدقة، ولكن هذا التقييم وكذلك التدبير لا يختلف عنه عند الأطفال الآخرين الذين لديهم درجات أقل من الحمى ولكن التي تزيد عن 39م.

 جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحمى مجهولة السبب عند الأطفال و الرضع: Fever of unknown origin(FUO) :

يحتفظ بهذا التعبير للأطفال الذين لديهم حمى موثقة من قبل أحد مقدمي الرعاية الصحية والذين لم يتم تحديد السبب لديهم بعد ثلاثة أسابيع من التقييم كمرضى خارجيين أو بعد أسبوع واحد من التقييم في المستشفى.

إن الأسباب الرئيسية للــ FUO لدى الأطفال، باستخدام  معايير أكثر تقليصا، هي الانتانات، أمراض النسيج الضام(المناعة الذاتيةأو الروماتيزمية). إن الاضطرابات التنشوئية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار بشكل جدي. يجب التفكير بإمكانية وجود الحمى الدوائية لدى كل مريض يتلقى أي دواء. معظم حالات الحمى مجهولة السبب أو الغير معروفة السبب تنجم عن الصورة السريرية الغير نموذجية لأمراض شائعة. في الولايات المتحدة الأمريكية، الأمراض الجهازية المتهمة بشكل أشيع في الأطفال الذين لديهم حمى مجهولة السبب(بتعريفها الأكثر صرامة) هي داء السالمونيلا، التدرن،الأمراض الريكتسية، السيفلس، داء لايم، داء خرمشة القطة، التظاهرات اللانموذجية المديدة لأمراض فيروسية شائعة، داء وحيدات النوى الخمجي، خمج الفيروس  المضخم للخلايا CMV، التهاب الكبد، داء الفطار الكرواني، داء الهيستوبلازموز، الملاريا، وداء المقوسات. إن التهاب المفاصل الرثواني الشبابي والذئبة الحمامية الجهازية هي أمراض النسيج الضام الأكثر ترافقا مع الحمى مجهولة السبب . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- مصدر المعلومات :منظمة الصحة العالمية - كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 15/12/2015