فقر الدم بسبب نقص الفيتامين ب12

فقر الدم بسبب نقص الفيتامين ب12  B12 عند الأطفال

  Vitamin B12 (Cobalamin) Deficiency    

 ما هو هذا المرض ؟

 هو أحد أهم أشكال فقر الدم كبير الكريات , و هو يتصف بحدوث فقر دم مع كون حجم الكريات الحمر كبيراً , و  يتطلب امتصاص الفيتامين B12 ارتباطه ببروتين سكري ( العامل الداخلي ) يفرز من الخلايا الهامشية في قعر المعدة ثم يصل المعقد المؤلف من العامل الداخلي و الفيتامين B12 إلى نهاية الدقاق حيث توجد مواضع خاصة لامتصاصه و بوجود العامل الداخلي و الكالسيوم المشرد يعبر الفيتامين B12 المخاطية المعوية و يدخل الدوران , لذا فإن عوز فيتامين B12 قد ينجم عن نقص الوارد أو نقص إفراز العامل الداخلي أو استهلاك أو تثبيط معقده مع العامل الداخلي أو اضطراب مواضع استقباله في نهاية الدقاق , و يندر حدوث العوز بنقص الوارد نظراً لوجود الفيتامين B12 في معظم الأغذية باستثناء حالات الحمية الصارمة (النباتيون ) التي يمتنع فيها عن تناول الحليب و البيض و المنتجات الحيوانية و قلما يشاهد عوز في السغل و الكواشيركور , و قد شوهدت حالات منه عند التغذية بحليب أمهات مصابات بنقص الوارد أو بفقر دم خبيث و نظرا لوفرة الفيتامين B12 في الأطعمة , فإن معظم حالات عوزه تنجم عن اضطراب امتصاصه .

 ما هي أنواع فقر الدم بنقص الفيتامين ب 12 ؟

 1-  فقر الدم الخبيث عند الأطفال :

  فقر الدم الخبيث الخلقي :  

تنجم هذه الإصابة النادرة عن عدم القدرة على إفراز العامل الداخلي و تختلف عن إصابة الكهول بسلامة المعدة نسيجياً و إفرازها للحمض بشكل طبيعي , و يغلب و جود صلة قربي بين والدي الأطفال المصابين كما يعتقد أن الإصابة تورث بنمط متنحي .  

كيف يتظاهر هذا المرض عند الطفل ؟ 

تتضح علامات فقر الدم الخبيث في عمر 9 أشهر – 10سنوات و هي الفترة التي ينفذ فيها مخزون الحياة الرحمية من الفيتامين B12 و يحدث الهمود و القهم و النزق عندما يشتد فقر الدم و يصبح اللسان ناعماً محمراً و مؤلماً  و تتجلى الإصابة العصبية بالهزع و الخدر وضعف المنعكسات و ايجابية علامة بابنسكي و الرمع و السبات .  

ماذا تظهر الفحوص المخبرية ؟ 

يشاهد فقر دم كبير الكريات مع كثرة وجود كريات حمر بيضوية عرطلة و تكبر العدلات ويزداد تفصفصها و تنقص الصفيحات و العدلات في الحالات المتقدمة , و ينقص عيار الفيتامين B12 في المصل إلى ما دون 100بيكو غرام /مل و تزداد مقادير الحديد و حمض الفوليك و تبقى سوية و يزداد مقدار LDH زيادة ملحوظة بسبب الايزوانزيمات الأولى و الثانية الثابتة بالحرارة وقد يرتفع عيار البيليروبين قليلاً (2-3مغ /دل ) , و تعتبر زيادة إطراح حمض methyllmalonic في البول مشعراً دقيقاً و حساساً لعوز الفيتامين B12 كما لا تكشف في المصل أضداد للعامل الداخلي أو للخلايا الهامشية بعكس الحالات عند الكهول , أما حموضة المعدة فقد تنقص في البدء ولكنها تعود إلى طبيعتها بعد العلاج تكشف خزعة المعدة عن سلامة مخاطيتها و لكن العامل الداخلي يكون مفقود في العصارة المعدية , و يعاير امتصاص الفيتامين B12 عادة باختبار schlling ففي الحالة الطبيعية تتحدد الكميات الضئيلة المشعة المتناولة مع الفيتامين B12 الحاوي على 57co أو 60co بالعامل الداخلي في مفرزات المعدة و تصل نهاية الدقاق حيث تمتص ولا تطرح بالحالة الطبيعية من الفيتامين B12 الممتص أي كمية في البول لارتباطه مع الأنسجة أو مع آحينات الدم ولو حقن بعد ذلك مقدار كبير (100 مكغ) من الفيتامين غير المشع لظهر في البول 10-30% من الكمية المشعة الممتصة أما المصابون بقر الدم الخبيث فيطرحون 2% من هذه الكمية أو اقل . 

كيف يؤكد التشخيص ؟ 

يمكن إثبات سوء امتصاص الفيتامين B12 الناجم عن نقص العامل الداخلي من خلال اختبار شيلنغ المعدل و الذي يتم بإعطاء 30مغ من العامل الداخلي مع الكمية المشبعة من الفيتامين B12 فيتحسن امتصاص الكمية المشعة و تطرح نسبة طبيعية منها في البول وذلك إذا كان سوء امتصاص الفيتامين B12 ناجماً عن نقص العامل الداخلي أما إذا كان اضطراب امتصاص الفيتامين B12 ناجما عن إصابة الأماكن المستقبلات الدقاقية أو أسباب معوية أخرى فلا يحدث أي تحسن و تبقى نتائج اختبار schilling مرضية في فقر الدم الخبيث حتى لو شفيت مظاهرة الدموية و العصبية بعد العلاج .

 ما هي معالجة فقر الدم الخبيث عند الأطفال ؟ 

تستجيب الإصابة الدموية آنياً عند حقن الفيتامين B12 و الحاجة اليومية للفيتامين B12 حوالي 1-5 مكغ /اليوم و يعتبر إعطاء مقادير بهذه الجرعات الصغيرة كافياً لتحسين المظاهر الدموية , أما في حال وجود حالة عصبية فيلزم حقن 1 مع من الفيتامين B12 بالعضل يومياً لمدة أسبوعين على الأقل تليها معالجة داعمة من 1مغ بالعضل كل شهر طيلة حياة المريض , أما العلاج بالفيتامين ب 12 عن طريق الفم فهو غير مفيد.

2-  عوز الترانسكوبالامين Transcobalamin    

يرتبط الفيتامين B12  في المصل بنوعين رئيسين من البروتينات هما الترانس كوبالامين I  و  II   و الثاني هو حامله الأساسي و له عوز خلقي يورث بصفة جسمية صاغرة و يؤدي إلى نقص امتصاص و نقل الفيتامين B12 و يتظاهر بفقر دم شديد كبير الكريات في الطفولة الباكرة و يعالج بإعطاء الفيتامين B12 بكميات كبيرة حقناً . 

3-  عوز الفيتامين ب 12 عند الأطفال الكبار ( في الطفولة المتأخرة ) : 

يشاهد في بعض حالات سوء امتصاص الفيتامين B12 في الطفولة المتأخرة ضمور مخاطية المعدة مع انعدام حموضتها قد تكون المعدة طبيعية احياناً كما قد يحدث سوء الامتصاص هذا مترافقاً بمتلازمة مؤلفة من إصابة جلدية بالمونيليا و قصور جارات الدرق و اضطرابات غدية  أخرى و يحوي المصل أضداد للخلايا الجدارية و للعامل الداخلي و يكون اختبار شيلينغ غير طبيعي و يتصحح بإعطاء العامل الداخلي و يتوجب حقن الفيتامين B12 بانتظام لهؤلاء المرضى لتجنب فاقة الدم و قد ذكر أحيانا حالة من فقر الدم كبير الكريات ناجم عن اضطراب بنيوي في العامل الداخلي .

  4-  اضطراب امتصاص الفيتامين ب 12 المرافق لأمراض الأمعاء : 

• ذكرت حالات قليلة من إصابة معوية خاصة عائلية الحدوث و يضطرب فيها امتصاص الفيتامين B12 و تترافق أحيانا ببيلة آحينية و تكون مخاطية المعدة و حموضتها طبيعية و العامل الداخلي طبيعياً

• يتعطل امتصاص الفيتامين B12 أيضا بوجود استئصال جراحي للدقاق النهائي ( الجزء النهائي من الأمعاء الدقيقة ) أو إصابة التهابية فيه كالتهاب الأمعاء المنطقي أو التهاب الأمعاء و الكولون النخري عند الولدان أو السل المعوي .

و في حالات استئصال الجراحي يعطى الفيتامين B12 حقنا في حال ثبوت عدم امتصاصه باختبار شيلنيغ و قد يحدث عوز الفيتامين B12 عندما تنمو الجراثيم في رتوج الأمعاء أو القطعة المضاعفة من المعي الدقيق و ذلك يسبب استهلاكها أو منافستها لهذا الفيتامين أو شطرها لمعقده مع العامل الداخلي و يتحسن فقر الدم في هذه الحالة باستعمال الصادات الواسعة الطيف و تحدث حالة مشابهة عندما تصيب دودة السمك الشريطية القسم العلوي من الأمعاء فينخفض مقدار الفيتامين B12 في المصل في هذه الحالات و يكون إفراز العامل الداخلي طبيعياً ولا يتصحح اختبار شيلنيغ بعد إضافة العامل الداخلي ... الدكتور رضوان غزال - MD, FAAP - آخر تحديث 9/4/2010

- - last update 25/3/2010

 REFERENCES

1. Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc 1992;40:1197-204.

2. Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B₁₂ deficiency. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.

3. Stabler SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B₁₂) deficiency. J Am Geriatr Soc 1995;43:1290-7.

4. Green R. Screening for vitamin B₁₂ deficiency: caveat emptor [Editorial]. Ann Intern Med 1996; 124:509-11.

5. Lee GR. Pernicious anemia and other causes of vitamin B₁₂ (cobalamin) deficiency. In: Lee GR, et al., eds. Wintrobe's Clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:941-64.

6. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Podell ER, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988; 318:1720-8.

7. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:230-6.

8. Tucker KL, Mahnken B, Wilson PW, Jacques P, Selhub J. Folic acid fortification of the food supply. Potential benefits and risks for the elderly population. JAMA 1996;276:1879-85.

9. Elia M. Oral or parenteral therapy for B₁₂ deficiency. Lancet 1998;352:1721-2.

10. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine derterminations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994;96:239-46