نقص و ضعف المناعة عند الأطفال و الرضع بسبب الخلل المشترك للخلايا البائية و التائية



نقص و ضعف المناعة عند الأطفال و الرضع بسبب الخلل المشترك للخلايا البائية و التائية

Combined Immunodeficiency due to B-and T-Cell Diseases in children

العوز المناعي المشترك لدى الطفل و الرضيع

أسباب,أعراض,تشخيص,علاج

يصاب الأطفال مرضى العيوب المشتركة في الخلايا البائية والتائية باخماج و إنتانات شديدة، انتهازية غالباً، تؤدي للوفاة في سن الرضاعة أو الطفولة عند عدم إجراء زرع نقي العظم في مراحل الحياة الباكرة .

  العوز المناعي المشترك عند الأطفال و الرضع : Cobined Immunodeficiency CID

يتميز العوز المناعي المشترك عن العوز المناعي المشترك الشديد بانخفاض، ولكن ليس بغياب، وظيفة الخلية التائية. نجد لدى هؤلاء المرضى انتانات رئوية متكررة أو مزمنة فشل نموه، داء المبيضات الفموي أو الجلدي، الإسهال المزمن، الأخماج الجلدية المتكررة، أو الحماق الشديد في مرحلة الرضاعة. يشيع نقص المعتدلات وفرط الحمضات. قد تكون الغلوبولينات المناعية المصلية طبيعية أو مرتفعة(بالنسبة لكل الأصناف)، ولكن قد نجد عوز انتقائي في الـIgA وارتفاع واضح في الـ IgE وارتفاع الـ IgD لدى بعض المرضى. بالرغم من تأذي القدرة على تشكيل الأضداد في معظم المرضى إلا أنها غير غائبة .

عوز فوسفوريلاز نوكليوزيد البورين : Purine Nucleoside Phosphorylase (PNP)Deficiency

لقد تم التعرف على طفرات نقطية في مورثة الـ PNP على الصبغي 14q13.1المسؤولة عن هذه الأعواز. وبعكس المرضى المصابين بعوز نازعة أمين الأدينوزين  ADA، فإن  حمض البول في المصل والبول يكون منخفضاً بشكل واضح عادة. ولم تلاحظ تشوهات مميزة جسمية أو هيكيلية. تنجم الوفاة عن الوقس Vaccinia المعمم، جدري الماء و الليمفوساركوما وداء الطعم ضد الثوي. ويلاحظ لدى ثلثي المرضى اضطرابات عصبية , وثلث المرضى لديهم أمراض مناعية ذاتية . وهناك نضوب اللمفاويات اللافت للنظر .

 يبقى زرع نقي العظم الشكل الناجح الوحيد للعلاج.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

نقص تنسج الشعر و الغضروف عند الأطفال و الرضع : Cartilage Hair Hypoplasia

لقد تم وصف هذا الشكل الغير عادي للقزامة بقصر الأطراف مع أخماج متكررة وشديدة عند أميش بنسلفانيا ومنذ ذلك الوقت تم وصف حالات أخرى عند مرضى غير الأميش.

والمظاهر المشاهدة هي : الأيدي القصيرة السميكة , الجلد الفضفاض , فرط الحركية في مفاصل اليدين والقدمين مع عدم القدرة على بسط المرفقين بشكل تام . وشعر وحواجب باهتة متفرقة وناعمة . لوحظ حدوث أخماج حماق شديد قاتلة غالباً و وقس مترقي , والتهاب نخاع بالبوليو بعد لقاح شلل الأطفال. تتنوع شدة العوز المناعي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العوز المناعي المشترك الشديد عند الأطفال و الرضع : Severe Combained Immunodeficiency

تسبب تناذرات هذا العوز الطفرات المورثية المختلفة والتي تؤدي لغياب كل الوظائف المناعية التكيفية . المرضى الذين لديهم هذه المجموعة من الاضطرابات يكون لديهم الأعواز المناعية الأشد المعروفة .

أعراض و علامات العوز المناعي المشترك الشديد عند الأطفال و الرضع :

يتظاهر الرضع المصابون خلال الأشهر الأولى من العمر بهجمات متكررة من الإسهال , ذات الرئة , التهاب الأذن , انتان الدم , الأخماج الجلدية . قد يبدو النمو طبيعياً في البداية , لكن يتطور عادة نحول شديد بعد ابتداء الأخماج والاسهالات . ينجم الموت عن الأخماج المستمرة بالمتعضيات الانتهازية مثل المبيضات البيض , المتكيس الرئوي الكاريني , الحماق , الحصبة , البارأنفلونزا , EBV,CMV 3 , وعصية كالميت وغيران (BCG ) . يفتقد هؤلاء الرضع أيضاً القدرة على رفض النسيج الغريب ولذلك فهم مؤهبون لداء الطعم ضد الثوي من قبل الخلايا T من الأم ذات المناعة الثوية العابرة للمشيمية أو من اللمفاويات T في منتجات الدم غير المشعة أو نقي العظم الأسوي . لدى مرضى العوز المناعي المشترك الشديد نضوب لمفاويات شديد . تتناقص تراكيز الغلوبولينات المناعية في المصل حتى الغياب التام , ولا تتشكل الأضداد بعد التلقيح . لدى المصابين بعوز الـ ADA نجد العدد الأدنى المطلق للمفاويات , وعادة أقل من 500 / ملم3 . تتناقص التراكيز المصلية للغلوبولينات المناعية وحتى أنها تغيب , ولا يحدث تشكل أضداد بعد التمنيع . تكون الخلايا التائية وكل مجموعاتها منخفضة بشدة أو غائبة .

علاج العوز المناعي المشترك الشديد عند الأطفال و الرضع :

هذه الحالة تعتبر فعلاً حالة طارئة في طب الأطفال : فما لم يتم إعادة بناء أو ترميم نقي العظم , يحدث الموت عادة في السنة الأولى من الحياة وفي كل الحالات تقريباً قبل نهاية السنة الثانية . يمكن معالجة 95% من طريق غرس خلايا جذعية من نفس الـ HLA أو الخلايا التائية الجذعية ذات التمائل الفرداني من نقي العظم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

العوز المناعي المشترك الشديد المرتبط بالجنس : X-Linked Severe Combined Immunodeficiniey

إن هذه المتلازمة هي الشكل الأشيع من عوز المناعة المشترك الشديد في الولايات المتحدة , وتشكل تقريباً 47% من الحالات . يتظاهر الأشخاص المصابون سريرياً , مناعياً تشريحياً نسيجياً مرضياً بشكل مماثل للأشكال الأخرى للعوز المناعي المشترك الشديد باستثناء أنه توجد نسبة منخفضة من الخلايا التائية والقاتلة الطبيعية وارتفاع النسبة المئوية للخلايا البائية (T,B+,NK ) .

العوز المناعي المشترك الشديد الجسدي المتنحي : Autosomal Recessive SCID

عوز ADA :

يشاهد غياب الأنزيم ADA لدى حوالي 25% من المصابين بـ SCID وهو ينجم عن مجموعة من الطفرات النقطية المختلفة والناجمة عن الحذف في مورثة الـ ADA . نجد لدى مرضى هذا العوز أعوازاً  شديدة في جميع أنماط اللمفاويات أكثر مما نجده لدى الرضع مع الأنماط الأخرى من SCID , مع عدد مطلق من اللمفاويات يشكل حوالي 500 / ملم3 , ونادراً نا نجد لديهم نسبة مرتفعة من البائية والقاتلة الطبيعية . لقد تم توثيق وجود الأشكال الأخف والتي تقود لتأخير تشخيص العوز المناعي , حتى الكهولة . الموجودات الأخرى المميزة لمرضى هذا العوز هي وجود شذوذات في القوصرة الضلعية مشابهة للسبحة الخرعية والاضطرابات الهيكلية المتعددة لعسرة تنسج العظم والغضروف والتي تحدث بشكل رئيسي عند الوصلات الضلعية الغضروفية وعند نتوءات العظم الحرقفي وفي أجسام الفقرات . يمكن علاج عوز الـ ADA باغتراس خلايا نقي العظم الجذعة ذات التماثل الفرداني ومنضوبة الخلايا التائية , بدون الحاجة للمعالجة الكيماوية قبل أو بعد الاغتراس , وتبقى هذه هي المعالجة المختارة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

التعبير المعيب لمستضدات معقد التوافق النسيجي الرئيسي : Deffective Expression of Major Histocompatibility Complex MHC Antigens :

عوز المستضد من الصف الأول لـ MHC :

إن العوز المعزول من هذا الصف نادر , ويكون العوز المناعي الناجم عنه أكثر من العوز المناعي المشترك الشديد , ويتأخر في التظاهر . يحوي المصل المأخوذ من المرضى المصابين كميات طبيعية من مستضدات الصف الأول للـ MHC والبيتا 2- ميكروغلوبولين , ولكن مستضدات الصف الأول لـ MHC هذه لم يتم إيجادها في أية خلية في الجسم .

عوز مستضدات الصف الثاني للـ MHC :

العديد من المصابين بهذا التناذر الجسمي المقهور ينحدرون من شمال إفريقيا . يراجع المرضى في بداية مرحلة الرضاعة بالاسهال والذي يترافق غالباً مع البوغيات الخفية و أخماج الفيروسات المعوية (الفيروسات السنجابية , فيروسات الكوكساكي ) . وكذلك نجد لدى هؤلاء ارتفاع في تواتر الأخماج بفيروسات الحلأ و الفيروسات الأخرى , داء المبيضات الفموي , ذات الرئة الجرثومية , ذات الرئة بالمتكيس الكاريني , وانتان الدم . نجد لدى مرضى هذا العوز أعداداً منخفضة جداً من الخلايا التائية الإيجابية ال+CD4و لكن نجد عدد طبيعي أو مرتفع من الخلايا التائية +CD8 . فقط تكون قلة اللمفاويات متوسطة . لا يمكن إيجاد مستضدات الـ HLA,DP,DQ,DR للصف الثاني للـ MHC في الخلايا الدموية البائية أو الوحيدات , بالرغم من وجود الخلايا البائية بأعداد طبيعية . نجد لدى المرضى انخفاض في غاما غلوبولين الدم . تكون التيموس والأعضاء اللمفاوية الأخرى ناقصة التصنيع بشدة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

متلازمة أومين عند الأطفال و الرضع Omenn Syndrome :

هي متلازمة تورث بطريقة جسدية مقهورة يحدث فيها عوز مناعي مشترك مع فرط بالحمضات , وتعتبر حالة مميتة تتصف بتأهب عميق للخمج مع ارتشاح الخلايا التائية في الجلد والكبد والطحال مؤدية لأحمرية الجلد التوسفية , اعتلال عقد لمفية , ضخامة كبدية طحالية , اسهال معند . وهؤلاء الرضع لديهم كثرة بيض مستمرة مع فرط واضح بالحمضيات مع ارتفاع الـ IgE , في المصل وانخفاض الـ IgA والـ IgG,IgM مع بعضهما أو غياب الخلايا البائية من الدم , تأذي وظيفة الخلايا التائية نتيجة تراجع تغاير زخيرة الخلايا التائية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

  العوز المناعي مع قلة الصفيحات والأكزيما(متلازمة ويسكوت ألدريش ):  Immunodeficiency with Thrombocytopenia and Eczema Wiskot-Aldrich Syndrome  

هي متلازمة مقهورة مرتبطة بالجنس تتصف بالتهاب جلد تأتبي , فرفرية بنقص الصفيحات مع نواءات تبدو طبيعية لكن الصفيحات صغيرة معيبة , وتأهب شديد للخمج .

أعراض و علامات متلازمة ويسكوت ألدريش عند الأطفال و الرضع :

هناك غالباً نزف مديد من موقع الختان أو اسهال مدمى خلال سن الرضاعة . ويبدو أن قلة الصفيحات ليست ناجمة عن الأضداد المضادة للضفيحات . يتطور التهاب الجلد التأتبي والأخماج المتكررة خلال السنة الأولى من العمر عادة .

تحدث الأخماج نتيجة المكورات الرئوية والجراثيم الأخرى الممحفظة عديد السكاريد المخاطية مما يؤدي إلى حدوث التهاب الأذن الوسطى ,ذات الرئة , التهاب السحايا , انتان دم . فيما بعد يتزايد حدوث أخماج ناتجة عن عوامل أخرى مثل الميتكس الرئوي الكاريني وفيروسات الحلأ , ومن النادر أن يبقى المريض حياً لما بعد سن المراهقة . و الأسباب الرئيسية للموت هي الأخماج والنزف والخباثات المحرضة بفيروس EBV .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

رنح توسع الشعيرات عند الأطفال و الرضع Ataxia -Teleangiectasia   :

أعراض و علامات رنح توسع الشعيرات عند الأطفال و الرضع :

الاعراض الأكثر بروزاً هي رنح مخيخي مترقي , توسع شعيرات عيني جلدي , مرض جيبي رئوي مزمن , معدل حدوث مرتفع للخباثات و أعواز مناعية خلطية خلوية متنوعة . يصبح الرنحن واضحاً بالشكل الوصفي مباشرة بعد أن يبدأ الطفل بالمشي ويترقى حتى يجبر الطفل على استخدام كرسي العجلات , بعمر 10-12 سنة عادة , ويتطور توسع الشعيرات بعمر 3-6 سنوات .

تشخيص رنح توسع الشعيرات عند الأطفال و الرضع :

 أشيع الاضطرابات المناعية الخلطية هي غياب الـ IgA الانتقائي و الموجود عند 50-80% من هؤلاء المرضى . تكون التيموس ناقصة التنسج بشدة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تناذر فرط الغلوبولين المناعي E عند الاطفال والرضع : Hyperimmunoglobulinemia E Hyper-IgE :

يعتبر تناذر فرط الـ IgA عوزاً مناعياً نادراً نسبياً . يتصف بخراجات عنقودية شديدة ناكسة , و ارتفاع واصح في مستويات الـ IgE في المصل .

أعراض و علامات متلازمةفرط و ارتفاع الـ IgE :

لدى هؤلاء المرضى قصة مرضية تعود لسن الرضاعة وتشمل خراجات عنقودية تصيب الجلد والرئتين والمفاصل ومواقع أخرى , وكنتيجة لذات الرئة المتكررة تتطور قيلات هوائية دائمة . تتضمن الموجودات المخبرية ارتفاع الـ IgE بشكل واضح في المصل .

علاج متلازمةفرط و ارتفاع الـ IgE :

المعالجة الاكثر فعالية هي التطبيق الطويل لبنسيللين مقاوم للبنسيلليناز بالجرعات العلاجية مع إضافة صادات أخرى حسب الحاجة لمعالجة الأخماج النوعية .

يجب إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي أو الـ IVIG عند المرضى المصابين بعوز الأضداد . و يجب تطبيق المعالجة الجراحية الصدرية اللازمة والمناسبة من أجل القيلات الهوائية المخموجة بخمج إضافي وللقيلات الهوائية المستمرة لأكثر من ستة أشهر .

معالجة العوز المناعي الخلوي :

يعتبر زرع نقي العظم المتوافق بالنسبة للـ MHC أو الوالدي نصفي التماثل , المعالجة المختارة للمرضى المصابين بعيوب قاتلة في الخلية التائية أو المشتركة التائية  البائية . والخطر الرئيسي لمتلقي النقي المزروع هو داء الطعم ضد الثوي ....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 -جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 25/10/2016