علاج الطفل و الرضيع في وحدة العناية المركزة



علاج الطفل في وحدة العناية المركزة

management of sick child in ICU

العناية بالطفل في وحدة العناية المشددة

إجراءات التشخيص و العلاج للطفل المريض بشكل حرج

 Stabilization of the Critically Ill Child

تحديد و تقدير عدم الاستقرار الفيزيولوجي :

تعتبر المراقبة البسيطة والملائمة ضرورية للتقييم السريع والكافي للطفل المريض والذي قد يكون في ضائقة خطيرة . تبدأ المراقبة من تحديد تيقظ المريض , بما في ذلك الاستجابة للمنبهات , والتصويت العفوي أو الحركة العفوية , والمقوية العضلية . يتبع هذا بتقدير العلامات الحيوية والمؤشرات الأساسية الأخرى للحالة الفيزيولوجية .

مراقبة معدل ضربات القلب عند الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

عندما يقع معدل سرعة القلب خارج الحدود الفيزيولوجية , فقد يتأثر الحصيل القلبي .

إن نظم القلب السريع (تسرع القلب فوق البطيني ) قد يترافق مع تراجع خطير فيحجم الضربة كما ينعكس هذا في ضعف التروية , وزيادة الشواش , وقلة الشهية . قد يتطور قصور القلب مع الوذمة الرئوية . قد تمثل بطء القلب أيضاً حالة ما قبل توقف خطيرة

يبين الجدول التالي العلامات الحيوية (النبض و الضغط و التنفس ) في أعمار مختلفة للأطفال:

 عمر الطفل   معدل ضربات القلب (ضربة / دقيقة )   ضغط الدم (ملمز )   معدل التنفس (تنفس / دقيقة )
  الخديج  120-170 *    55-75 / 35-45**   40-70***
  0-3 شهر    100-150*    65-85 / 45-55    35-55
 3-6 شهر      90- 120  70-90 / 50-65     30-45
 6-12 شهر      80-120     80-100 / 55-65      25-40
 1-3 سنة    70-110      90-105/ 55-70      20-30
  3-6 سنوات    25-110     95-110 / 60-75     20-25
 6-12 سنة     60-95   100-120 / 60-75      14-22
  12* سنة      55-85    110-135 / 65-85   12-18
   تعليق على الجدول :

* أثناء النوم , قد يهبط معدل ضربات قلب الرضيع بشكل واضح , ولكن في حال تمت المحافظة على التروية لا داعي لأي تدخل .

 ** يجب أن يعطي كم جهاز الضغط تقريباً ثلثي الذراع , لأن الكم الصغير جداً يسبب بشكل غير دقيق ارتفاع في الضغط المقاس ,بينما الكم الكبير جداً على العكس انخفاضاً في قراءات الضغط .

 *** يحتاج العديد من الخدج و المبتسرين المولودين الأوان التهوية الآلية وهذا ما يجعل معدل تنفسهم العفوي أقل توافقاً .

مراقبة تروية الأعضاء عند الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

يتم تقدير تروية الجلد بحرارة الأطراف وزمن عود الإمتلاء الشعري . زمن عود الامتلاء الشعري الطبيعي هو 2 ثانية أو أقل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

مراقبة الجهد التنفسي عند الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

تعتبر السحوبات العضلية في الصدر والعنق وتراقص خنابتي الأنف في الشهيق هي علامات الجهد التنفسي الشديد بشكل شاذ والمطلوب لتحريك الهواء لداخل الرئتين .

 إنالطحة هي أنين صاحب في زمن الزفير , ويترافق مع توليد ضغط إيجابي وذلك للحفاظ على قدرة الحويصلات الرئوية . يبدي الطفل الذي لم تتم أكسجته بشكل صحيح الزراق(اللون الأزرق أو المائل للسواد للجلد و الأغشية المخاطية ) .

اضطرابات النظم القلبية عند الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

إن الاضطرابات في معدل ونظم القلب ليست نادرة لدى الأطفال , ولكن معظمها عابرة وليست مرضية . إن الحالات القلبية الطارئة المهددة للحياة في الأطفال أكثر ما تكوK شاملة لبطء القلب أو الاإنقباضية من أن تشمل الرجفان البطيني , والذي يكون أكثر شيوعاً لدى الكحول . على كل , تتواجد اللاإنقباضية وبطء القلب في مخططات paradigms انعاشية والتي تتطلب الترعف والتداخل السريع عليها , يجب أن تكون المكاتب والعيادات وأماكن المرضى الداخليين مجهزة للتعامل مع هذه الحالات المختلطة . قد يسبب اضطراب توازن الكهارل أيضاً اضطرابات نظم مهددة للحياة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تقدير الحالة الاستقلابية للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

إن إثنين من أهم الاضطرابات الاستقلابية الحادة التي تسىء للاستقرار هما الحماض ونقص سكر الدم .

تقدير وظيفة الجملة العصبية المركزية للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

يمكن تقدير مجمل حالة الجملة العصبية المركزية من خلال مناقشة المريض عندما يكون ذلك ممكناً , ومن خلال تقنيات الفحص الفيزيائي المتنوعة . 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

مقياس غلاسكو للسبات عند الأطفال والرضع :GCS

على الرغم من أن هذا المقياس لم يشرع كمنظومة علامات إنذارية للرضع والأطفال الصغار , فغالباً ما يستخدم هذا المقياس للتقدير في المرضى الأطفال والذين لديهم تأذي في مستوى الوعي , خاصة أولئك الذين تعرضوا لأذية رضية على الرأس (الجدول 56-3 ) . يقدم GSS تقييم سريع جداً لوظيفة القشرة الدماغية . إن المرضى الذين لديهم علامة GCS = أو < 8 يحتاجون تدبيراً هجومياً بما في ذلك مناطرة الضغط داخل القحف و كذلك التهوية الآلية .

  فتح العينين (العلامة الكلية 4)

    عفويا ً

      4

   للتنبيه الصوتي

    3

  للألم فقط

    2

  لا استجابة

      1

  الاستجابة للكلام (العلامة الكلية 5 )

           الأطفال الكبار

             الرضع والأطفال الصغار

        متوجه

         5

     كلمات مناسبة , يبتسم , يثبت , ويتابع

         5

   غير متوجه

       4

         بكاء قابل للتهدئة

         4

   كلمات غير ملائمة

       3

       متهيج بشكل مستمر

         3

 أصوات غير مفهومة

      2

       قلق , هائج

        2 

  لا استجابة

     1

        لا استجابة

        1

   الاستجابة الحركية (العلامة الكلية 6 )

 

   يطيع الأوامر

     

            6

 

يحدد مكان الألم

       

          5

 

    يسحب

     

           4

 

  بالعطف

       

         3

 

  بالبسط

      

          2

 
 

         1

 

 

 

يبين الجدول التالي المراحل السريرية لاعتلال الدماغ :

                                                  المرحلة السريرية

       1

      2

     3

     4

    5

  وسن

  مشاكس

  مسبوت

   مسبوت

   مسبوت

  يتبع الأوامر

  ينفذ الأوامر بشكل مخالف

   أحياناً يستجيب للأوامر

  يستجيب فقط للألم

 لا يستجيب للألم

  تفاعل الحدقتين

 تفاعل بطىء

  قد تفترق العينان

 استجابة حدقية ضعيفة

 لا استجابة حدقية

  التنفس طبيعي

 قد يكون هناك فرط تهوية

  تنفس غير منتظم 

  تنفس غير منتظم بشدة

  يحتاج لتهوية آلية

  مقوية عضلية طبيعية

  منعكسات بليدة

  وضعية فصل القشر

 وضعية فصل  المخ

 غياب المنعكسات الوترية - رخوة

إنعاش الأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:  Resusciatation

إن الهدف من الانعاش في طب الأطفال هو الحفاظ على أكسجة مناسبة وتروية دموية لكامل الجسم بينما تؤخذ الخطوات لاستتباب حالة المريض وتأمين استقرارر مديد .

يجب تطبيق التتالي المنتظم للحوادث بما يسبه ما هو موجود في إنعاش البالغين , ابتداءاً من مبادىء ABC : الطريق الهوائي , التنفس , والدوران , 90% من المرضى الأطفال والذين أجري لهم الإنعاش شفيوا لدرجة مقبولة . على كل في حال كان المريض لديه انقباضية عند الوصول للمشفى أو في المراحل المتقدمة من المرض قبل أن يتلقى / تتلقى العناية الطبية , تهبط فرص النجاح بشكل دراماتيكي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الدعم التنفسي للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:  Respiratory Suppopt

في حال عدم إيجاد أي انسداد بجسم أجنبي ولم يكن لدى الطفل تنفس عفوي , يجب اتباع الخطوات بسرعة لإجراء التنفس للطفل . يجري هذا إما تنفس فم - لفم , أو فم - لأنف , أو فم لقناع (القناع فوق أنف وفم المريض ) , أو التنفيخ بالحقيبة والقناع . في حال عدم تحرك الهواء بسهولة , فيجب بسط الرأس ورفع الذقن ووضع الطريق الهوائي الفموي أو الأنفي . في حال لم تسهل هذه الإجراءات دخول الهواء بشكل مناسب , فيستطب التنبيب الرغامى . يجب توقع استنشاق الجسم الأجنبي دوماً في حال كانت العسرة التنفسية قد بدأت فجأة أو في حال كان الصدر لا يرتفع في محاولات التهوية الأولى لرضيع أو طفل فاقد الوعي , متوقف التنفس .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الدعم القلبي الوعائي للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة: Cardiovascular Support :

عندما يجري الانعاش مما تقدم وتبدأ التهوية , فيجب تقديم الدعم لمعدل دقات القلب لتأمين تدفق دموي مناسب لإيصال الأوكسجين للأنسجة . إن معدل وعمق ضغطات الصدر تختلف حسب العمر والحجم (جدول 56-4 ) . يمكن إجراء ضغطات الصدر لدى الرضع الصغار وحديثي الولادة بوضع إصبعين فوق منتصف القص والضغط , أو بحمل الطفل بوضعية الاستلقاء بحيث تصبح الأصابع محيطة بالصدر من جهة العمود الفقري والإبهامان متوضعين فوق القسم الأوسط من القص , وذلك لإجراء الصغطات . وتكون نسبة ضغطات الصدر إلى التنفس لدى الأطفال تقريباً 5 / 1 .

التنبيب الرغامي و التهوية الآلية للأطفال و الرضع في وحدة العناية المركزة: Intubation and Mechanical Ventilation :

بالرغم من إمكانية تنبيب الرضع بدون تركين (إعطاء المهدئات ), تسكين , أو شلل , يوصى بالتسكين لتخفيف الشدة الاستقلابية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

بضع الغضروف الحلقي و الدرقي للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة Cricothyrotomy :

عند انسداد الطريق الهوائي , وفي حال عدم نجاح التنبيب الرغامى , يستطب بضع او بزل الغضروف الحلقي الدرقي بالإبرة .

القسطرة الوريدية أو المدخل الوريدي للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

إن الأوردة المناسية لوضع القثاطر عديدة , ولكن توجد تنوعات تشريحية معتبرة . يوجد وريد كبير على الوجه الوحشي للقدم , يمتد في المستوى الأفقي , وهو عادة على ظهر القدم على بعد 1-2 سم من الحافة السفلية للقدم .

القثطرة الشريانية أو المدخل الشرياني للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:

تحتاج القثاطر الشريانية لعناية خاصة لوضعها والتعامل اللاحق معها لأن الدم الذي يتدفق للنسج قد يعاق وقد يحدث نزف دموي لا بأس به في حال انزاحت القثطرة من مكانها . في معظم المشافي , يوضع الطفل في وحدة العناية المشددة , بالأطفال . يجب مراقبة حالة التروية بعد مكان القثطرة (السخونة , الامتلاء الشعري , الوذمة , و هكذا ) . يجب أن تكون القثاطر مهبرنة (  0,5 -1 وحدة / مل ) وذلك لتقليل التخثر فيها .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

بزل أو بضع الصدر و وضع أنبوب و إبرة في الصدر للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة:  Thoracentesis and Chest Tube Placement

إن بضع الصدر هو وضع إبرة أو قثطرة ( أنبوب صدري ) في جوف الجنب لإخراج السائل , الدم , أو الهواء , ووفي معظم المداخل تجرى بين الضلعين الرابع والخامس (في النسخة الإنكليزية التاسع ) على طول الخط منتصف الترقوة على الوجه الأمامي للصدر (لدى المراهقين والبالغين ) أو على امتداد الخط منصف الإبطي .

بزل أو بضع التأمور للأطفال والرضع في وحدة العناية المركزة: Pericardiocentesis :

عند تجمع السائل , الدم , أو الغاز في الكيس التأموري , فإن الخطر هو من انضغاط القلب وسوف لن يكون قادراً على الامتلاء والإفراغ بالحجوم الطبيعية من الدم , مما يقود لإنقاص الحصيل القلبي . إن بضع التأمور هو الرشف بالإبرة للكيس التأموري ويجري مساعدة أو بدون مساعدة الإيكوغرافي للتأكد من مسار الإبرة أو وصل قطب تسجيل . مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP-جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 6/11/2016