معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الرضع و الأطفال



معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الرضع و الأطفال

 Principles of IV Dehydration Therapy in Children

علاج تجفف الطفل والرضيع بالمحاليل الوريدية

يجب أن تعطى السوائل عبر الوريد على أساس إسعافي لبعض المرضى المصابين بالتجفاف خاصة أولئك الذين يعانون من تجفاف عميق وذلك حتى قبل أن يجرى تقييم  كامل للحالة . فيما يتوجب إجراء تقييم دقيق للمريض سريرياً مع إجراء حسابات دقيقة للسوائل كما نوعاً قبيل تطبيقها على الحالات الأقل إلحاحاً . قد تكون الإماهة الفموية ناجحة في المرضى المصابين بحالات التجفاف البسيط إلى المتوسط . وتتطلب مثل هذه المعالجة انتباهاً لصيقاً ومتواصلاً من قبل شخص كفؤ يعتني بالطفل - الحاضنة .

متى يجب معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الطفل و الرضيع ؟

تكون المعالجة عن طريق الوريد ضرورية في الأطفال المرضى المصابين بالتجفاف الشديد ولدى أولئك الذين يرفضون تناول المحاليل عن طريق الفم أو الذين لديهم إقياءات معندة . وعلى الرغم من كون الطريق عبر الوريد هو المفضل للمعالجة زرقا, يمكن إعطاء السوائل في أحوال غير اعتيادية عبر الصفاق أو عبر العظم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أهمية معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الطفل و الرضيع ؟

الهدف من المعالجة البدئية هو توسع حجم السائل خارج الخلوي بسرعة , (خاصة حجم المصورة ) وذلك لمنع حدوث الصدمة ومعالجتها (الجدول 49-1 ) ويعتبر السالين الأسوي التوتر (0.9% كلور + الصوديوم ويكون كلاهما 154 ميك / ل ) والحاوي على الغلوكوز (5غ / دل ) نافعاً , خاصة لدى المرضى المصابين بتجفاف مع قلاء استقلابي قد يتفاقم وضع الحماض سوءاً, لدى المرضى المصابين بالحماض الاستقلابي الشديد بالحمل الزائد من الكلوريد وبتمديد مستويات بيكربونات المصل , وفي هذه الحالة ,قد يستعمل محلول أسوي التوتر بحيق يحل البيكربونات محل بعض الكلوريد (أي يحوي 140 ميك / ل من الصوديوم 115+ ميك / من الكلور +25 ميك / ل من البيكربونات ) .

في المرحلة البدئية يجب أن يعطى 20-30 مل / كغ / الوزن من المحلول أسوي التوتر على هيئة دفعة سريعة خلال 20 أو 30 دقيقة ويكرر ذلك مرة ثانية , وأحياناً مرة ثالثة حتى يصبح المريض مستقراَ من الناحية الهيموديناميكية . وعندها تكون القيم المخبرية قد توفرت , مما يتيح للطبيب الاستمرار في ضوء مقاربة منطقية ومخططة جيداً . تطبق المعالجة البدئية في كل الحالات التجفاف مفرط صوديوم الدم أو ناقص صوديوم الدم أو أسوي التوتر . ينبغي على الطبيب أن لا يقدم مطلقاً على إماهة مريض في البداية بمحلول ناقص التوتر .

يجب سحب البوتاسيوم عادة من السوائل المعطاة وريدياً ما لم يكن المريض مصاباً بنقص بوتاسيوم الدم الشديد أو بعد التأكد من أن المريض قد تبول . يمكن أن يستعمل الدم بمقدار 10 مل / كغ من وزمن الجسم في الحالات الخطيرة والتي لا تتوفر فيها محاليل الكهارل . وهنالك حاجة لإحداث توسع صافي في المصورة وفيما إذا اختلطت حالة المريض بفقر دم شديد .

متابعة معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الطفل و الرضيع :

ينصرف الطور التالي من المعالجة إلى تقديم إعاضة مستمرة للعجز الموجود , وتقديم الصيانة للسوائل والكهارل وتعويض الخسارات المستمرة , حيث يمكن الحساب على فترات مقدراها 8 ساعات , ويتم هذا الاستخدام احتياجات الصوديوم والماء لتعويض العجظ , والصيانة , والخسارات المستمرة والوصول إلى حجم وتركيب سائل الإعاضة .

لا يتم تعويض كامل العجز في بوتاسيوم الجسم الكلي حتى يتحول المريض إلى الطعام عن طريق الفم , أو في حالة تطبيق الـ TPN . ويمكن للكميات الكبيرة من البوتاسيوم والمعطاة زرقاً أن تؤدي لفرك بوتاسيوم الدم والذي قد يؤدي لعقابيل قلبية خطيرة , ولا يعطى البوتاسيوم عادة حتى يكون المريض قد تبول وأظهر وظيفة كلوية مقبولة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

طريقة متابعة معالجة الجفاف أو التجفاف عند طريق الوريد عند الطفل و الرضيع :

يشير الجدول التالي إلى المقاربات العلاجية والتقديرات لمجال هذا الصوديوم في الطفل المصاب بالتجفاف المتوسط إلى الشديد , وتم حساب تعويض ذلك العجز وبشكل كامل على مدى 24 ساعة مع تقديم نصف خلال  الـ 6-8 ساعات الأولى من المعالجة , ويتم طرح كمية السوائل التي أعطيت كبلعات  أولية في تدبير الإماهة من المجموع الكلي للـ 8 ساعات الأولى . يقترح بعض الخبراء بإعاضة النقص خلال 8-12 ساعة في حال عدم وجود أي ارتفاع في صوديوم الدم  لديهم . يجب تقديم احتياجات الصيانة على مدار الساعات بغض النظر عن العجز والخسارات المستمرة . تقدم الخسارات المستمرة افتراضات لحالات الضياع المرضية المستمرة أيضاً . ينبغي مراقبة المريض بصورة حذرة نظراً لإمكانية أن تكون الخسارات الحاصلة أكثر أو أقل من المتوقع عموماً , وقد يؤدي إغفال ذلك إلى تأخر خطير في إعادة حجم السائل خارج الخلوي .

علاج التجفاف طبيعي الصوديوم أو سوي التوتر و الذي نسبته 10% لدى رضيع وزنه 10 كغ في الـ 24 ساعة الأولى بعد تشخيص الجفاف:

  الساعات

  

  أول 8 ساعات

 

 ثالث 8 ساعات

  ثالث  8 ساعات

 ماء (مل )

 Na ( ميك / ل )

ماء (مل )

Na ( ميك / ل )

ماء (مل )

Na ( ميك / ل )

العوز

    500

    70

  250

  35

      250

   35

  السوائل سوية التوتر

   -250

      -35

      -

  -

     -

        -

 المستمر

  333

      10

     333

    10

     333

   10

   الخسارات المستمرة

  150

      7

     150

    7

     150

          7

الخسارة الكلية

  733

      52

        733

     52  

     733

           52

  محلول الكهارل أو الشوارد

   1.000   

      70

  1.000

          70

   1.000

          70

علاج الجفاف أو التجفاف ناقص صوديوم الدم عند الأطفال و الرضع :

ينجم التجفاف ناقص صوديوم الدم عن كون الضياعات الحاصلة في الصوديوم أكبر نسبياً من تلك الحاصلة للماء , ويمكن من خلايا الصيغة التالية حساب كمية الصوديوم الضائع:

العجز في الصوديوم (ميك ) = _135 - قيمة الصوديوم المقاسة )  ماء الجسم الكلي (ل ) (ماء الجسم الكلي = 0.6 الوزن بالكغ ) ومنه

 العجز في الـ Na (ميك ) = 135 - القيمة المقاسة للـ Na )  وزن الجسم (كغ )   0.6

حيث تمثل القيمة 135 القيمة الطبيعية الدنيا لصوديوم المصل .

تماثل معالجة التجفاف ناقص الصوديوم , معالجة التجفاف إسوي التوتر ,فيما عدا ضرورة أن تؤخذ بالحسبان الضياعات الزائدة في الصوديوم عند حساب ما يجب إعطاؤه من الكهارل مثلاُ . عادة بالإعطاء الوريدي لمحلول 3% من كلوريد الصوديوم بمعدل 1 مل / د وبحد أعظمي قدره 12 مل / كغ وزن الجسم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

علاج الجفاف أو التجفاف زائد صوديوم الدم عند الأطفال و الرضع :

يمكن أن تكون المعالجة بالسوائل في التجفاف مفرط الصوديوم مسألة صعبة نظراً لما ينجم عن فرط الأوسمولية الشديد من ضرر دماغي مع حدوث نزوف دماغية واسعة الانتشار وخثار وإنصبابات تحت الجافية , وقد ينجم عن تلك الأذية الدماغية عيب عصبي دائم , حتى في حال غياب الآفات المرضية الصريحة .

كما تشيع النوب الاختلاجية في سياق المعالجة وعودة صوديوم الدم نحو الطبيعي . يمكن إنقاص نسبة حدوث مثل هذه الاختلاطات بتصحيح التجفاف وفرط صوديوم الدم  ببطء وعلى مدى عدة أيام , وتكيف المعالجة بحيث تتحقق عودة الصوديوم نحو الطبيعي بمقدار لا يزيد عن 10 ميك / 24 ساعة .ويتضمن العلاج اللازم إعطاء محلول الدكستروز 5% الحاوي على 25 ميك / ل من الصوديوم على هيئة مشاركة بين البيكاربونات والكلورايد , واقترح آخرون 40 ميك من الصوديوم و 40 ميك من البوتاسيوم . قد يتطور نقص كلس الدم في سياق معالجة التجفاف مفرط صوديوم الدم مما قد يستدعي الإعطاء الوريدي للكالسيوم .مصدر المعلومات : كتاب نلسون طب الأطفال الطبعة 16 . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP-جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 9/12/2016