اضطرابات المشي عند الأطفال



 اضطرابات المشي عند الأطفال
 مشاكل المشي عند الطفل
 أخطاء المشي
  Gait  Abnormalities

 

 

تحليل المشية الطبيعية عند الأطفال Normal Gait Analysis
 

هناك مصطلحات يجب أن تعرفها

  • الخطوة Step : هي مقدار تقدم رجل واحدة .
  • الفشخة Stride : هي مقدار تقدم الرجلين (أي خطوة باليمنى وخطوة باليسرى ).
  • طول الخطوة Step Length : هي المسافة الطولانية بين القدمين .
  • طول الفشخة Stride Length : هي مقدار طول خطوتين (المسافة في ذروة واحدة ) .
  • السرعة Velocity : هي طول الفشخة مقسوما على زمن الدورة الواحدة .
  • الريتم ( الإيقاع ) Cadence  : هو عدد الخطوات في الدقيقة .
  • الاستناد الأحادي  Single Support : الاستناد على طرف واحد (أي توجد قدم واحدة على الأرض ) .
  • الاستناد المزدوج  Double Support : الاستناد على الطرفين معا ( أي القدمان متماستان مع الأرض ) .
  • طور العوم  Float phase : كلتا القدمين ليستا على الأرض .

 


متطلبات المشية الطبيعية عند الأطفال

  • سلامة الجهاز العصبي ( مولد الحركة الانتقالية  Locomotor Genrator ) .
  • أن يكون الطرفان السفليان بطول واحد .
  • عدم وجود يبوسة في المفاصل .
  • توفر الطاقة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

دورة المشي عند الطفل  Cait Cycle :


تبدأ دورة المشي عندما تصدم القدم الأرض ، وتنتهي عندما تصدمها مرة أخرى ، وتتألف من طورين رئيسين : طور الوقفة وطور التأرجح .

وتتطلب المشية الطبيعية وجود ثبات في طور الوقفة وهذا الثبات يتطلب بدوره توازناً ثابتاً للجذع على قاعدة الاستناد ( الأرجل ) .

خلال المشي تتحول الطاقة الكامنة إلى طاقة حركية ،ومعظم الطاقة الحركية للطرف المتأرجح تؤمنها قوة العطالة والتي تتعزز بالعطف الأخمصي للقدم ( 85%) وبعطف الورك (15%).

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.n

1- طور الوقفة  Stance phase :


هو طور وضع الثقل على الأرض  ويبدأ من ضربة العقب وينتهي مع رفع الأصابع ويشكل 60% من الامتداد الزمني لدورة المشي ويشتمل على فترتين من الاستناد المزدوج وذلك في بدايته وفي نهايته .

خلال هذا الطور يدور الحوض إلى الخلف تدريجياً ، وينبسط الورك ( وهذا ما يمنع الورك من أن ينعطف مع بداية هذا الطور استجابة لوزن الجسم وقوة عطالته ) وعند الجري يحدث رفع الأصابع مبكراً في دورة المشي ولذلك فإننا لا نشاهد فترتي الاستناد المزدوج بل بدلا منهما نجد فترتين من العوم بحيث لا تكون أي من القدمين على الأرض وهاتان الفترتان تحدثان مباشرة قبل ومباشرة بعد طور الوقفة ، وكلما ازدادت سرعة الجري كلما تناقص زمن طور الوقفة .

يقسم هذا الطور إلى خمس مراحل :

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net
مرحلة التماس البدئي  Intial Contact :

عند التماس البدئي تنبسط الركبة ويكون الكاحل بوضعية طبيعية ، أو منعطفا أخمصياً بشكل طفيف .

في الحالة الطبيعية يكون العقب هو أول ما يلامس الأرض ، في حين أنه عند المرضى الذين لديهم أنماط مرضية للمشي ، فإن كامل أخمص القدم ، أو حتى الأصابع هي التي تلامس الأرض أولا .


مرحلة تلقي الحمل  Loading Response :

وتمثل هذه المرحلة فترة الاستناد المزدوج الأولى من دورة المشي وتنتهي مع رفع أصابع الطرف المقابل عندما تترك القدم المقابلة للأرض .

خلال فترة تلقي الحمل تنعطف الركبة 15 درجة ويتعطف الكاحل أخمصيا 15 درجة أيضا وهذا ما يشكل آلية لترشيد (صون ) الطاقة .

وبعد ذلك يلامس مقدم القدم الأرض على طول الحافة الوحشية للقدم وصولا إلى رأس المشط الخامس ثم إلى رأس المشط الأول ثم بقية رؤوس الأمشاط .

مع تقدم هذه المرحلة ، يدور الظنبوب دوراناً خارجياً ، ما يتسبب بحدوث انقلاب خارجي للمفصل تحت القعبي ومفاصل منتصف الرصغ .

تبقى عضلات أوتار المأبض والعاطفات الظهرية للكاحل فعالة خلال المرحلة الأولى من طور الوقفة ، وتكون مربعة الرؤوس والعضلات الإليوية فعالة خلال مرحلة تلقي الحمل وبداية مرحلة منتصف الوقفة للمحافظة على ثباتية كل من الورك والركبة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

مرحلة منتصف الوقفة Midstance :

تبدأ مع رفع الأصابع لقدم الطرف المقابل وتنتهي عندما يصبح مركز ثقل الجسم مباشرة فوق القدم الملامسة للأرض ، وتشكل هذه المرحلة 38% من ذروة المشي .

تنبسط الركبة في هذا الطور ويعود الكاحل للوضعية الطبيعية مرة أخرى .

تعمل مثلثة الرؤوس الربلية  Triceps Surae على التحكم بالكاحل ومنعه من الانعطاف ظهرياً تحت تأثير وزن الجسم وقوة العطالة .


مرحلة نهاية الوقفة  Terminal Stance :

تبدأ عندما يصبح مركز الثقل متوضعاً فوق القدم المستندة وينتهي عندما تمس القدم المقابلة الأرض .


مرحلة ما قبل التأرجح :

تبدأ مع بدء التماس الأولي للطرف المقابل وتنتهي مع رفع الأصابع  Toe - Off .

تمثل مرحلة الاستناد المزدوج الثانية .

تنعطف الركبة 35 درجة وينعطف الكاحل أخمصيا 20 درجة وتنعطف الأصابع ظهريا بمستوى المفاصل المشطية السلامية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


2. طور التأرجح  Swing phase :

يشكل 40% من الامتداد الزمني لدورة المشي ، ويمتد بالإجمال من نهاية رفع الأصابع وحتى ضربة العقب الثانية .

خلال التأرجح ينعطف الكاحل ظهريا بفعل التقلص المتراكز للظنبوبية الأمامية .

يأخذ المفصل تحت القعبي وضعية أقرب إلى الطبيعية ، كما تنعطف الأصابع أخمصيا بشكل طفيف تحضيرا للمرحلة التالية .


يقسم هذا الطور إلى ثلاث مراحل :


التأرجح البدئي   Intial swing :

يبدأ مع رفع الأصابع ويستمر حتى الوصول إلى العطف الأقصى للركبة خلال المشي والذي يبلغ 60 درجة .

إن تقلص مربعة الرؤوس يبدأ قبل رفع الأصابع ، وهذا ما يحقق هدفين بآن واحد هما أنه يمنع عقب القدم من الارتفاع عالياً باتجاه خلفي ، كما أنه يسهم في بدء التأرجح (الدفع ) الأمامي للساق .


مرحلة منتصف التأرجح  Mid swing :

تبدأ من لحظة الوصول إلى العطف الأقصى للركبة وتستمر حتى يصبح الظنبوب عموديا على الأرض .


مرحلة نهاية التأرجح  Terminal swing :

تبدأ من اللحظة التي يكون فيها الظنبوب عموديا على الأرض ، وتنتهي مع ضربة العقب ( التماس الأولي ) .

تصبح عضلات أوتار المأبض فاعلة لإبطاء الدفع الأمامي للساق وبالتالي التحكم بوضعية القدم عند ضربة العقب .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


مقومات المشية الطبيعية  :

  • ثباتية الوقفة : تتأذى في الشلل الدماغي بسبب الوضعية الشاذة للقدم أثناء الوقوف ، وكذلك بسبب اضطراب التوازن وفقدان السيطرة الحركية على الجذع والطرف السفلي .
  • الارتفاع التام للقدم عن الأرض في طور التأرجح : يتأذى بحالة الشلل الدماغي وذلك بتحدد حركة الركبة وكذلك حركة العطف الظهر للكاحل .
  • طول الخطوة : تتأثر بالشلل الدماغي وذلك بإصابة باسطات الركبة وعدم ثباتية القدم في طور الوقفة ، وضعف العطف الأخمصي .
  • وضعية التهيئة للتماس البدئي : تتأثر بالشكل الدماغي أيضاً .
  • ادخار الطاقة  .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


القوة التفاعلية للأرض GRF)  Ground  Reaction  Force) :

 
حسب قانون نيوتن الثالث ، والذي يقول بأن أي فعل له فعل انعكاسي مساو ومعاكس له تماما ، فإن القوى التي تمر عبر القدم عندما تتلقى حمل الجسم ، لها أيضا قوى عكسية ومساوية لها من الأرض ، وهذه القوة قد تمر من أمام الورك والركبة أو من خلفهما ، ولهذا فهي تعمل كقوى بسط أو عطف ، وذلك بحسب وضعية المفاصل أثناء دورة المشي .


في دورة المشي الطبيعية تمر GRF من أمام مفصلي الورك والركبة حتى مرحلة رفع الأصابع ، وبالتالي فهي تعمل كقوة بسط تنقص من مقدار العمل والجهد المطلوب أن تبذله مربعة الرؤوس أثناء طور الوقفة من المشي ، وبعد ذلك ، وخلال مرحلة نهاية الوقفة ومرحلة ما قبل التأرجح ، تمر هذه القوى خلف مفصلي الورك والركبة وتعمل كقوة عطف وبالتالي تنقص من العمل المطلوب من عاطفات الورك والركبة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

بحال وجود أي شيء يعيق هذه العملية ، فسوف تحدث زيادة في الطاقة المهدورة ، ( من الأمثلة على ذلك : فرط تطويل وتر أشيل مع ضعف العاطفات الأخمصية للقدم مما يتسبب بانعطاف ظهري للقدم أثناء تلقي وزن الجسم ،ووفقا لما تقدم فإن GRF تمر خلف الركبة وأمام الورك خلال مجمل دورة المشي تقريبا ، وهذا ما يؤدي لظهور ما يسمى وضعية التذلل والتي لا يمكن معاكستها سوى بإجراء جهد عضلي مفرط ) وإذ أخذنا بعين الاعتبار أن هذه الظاهرة تشاهد بكثرة في حالات الشلل الدماغي ، حيث يكون الضعف العضلي والتشنجية شديدان جدا لدرجة لا يسمحان بمعاكسة تلك الوضعية ، نفهم لماذا يكون المشي متعذرا على الطفل  ... الدكتور رضوان غزال MD-FAAP - آخر تحديث 31/5/2011 - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


المصادر References :

  • كتاب اورثوبيديا الأطفال للدكتور ياسر يوسف عمران - دار القدس للعلوم
  • Pediatric Orthopedics Sharrard - eMedicine.com