داء أوسغود شلاتر



  داء أوسغود شلاتر
 مرض أوسغد شلاتر عند الأطفال
 Osgood Schlatter Disease 

(تورم أسفل الركبة  عند الطفل والمراهق)

ماهو داء أوسغود شلاتر عند الأطفال ؟


داء أوسغود شلاتر هو ظاهرة من الشد تصيب مرتكز الوتر الداغصي على الحدبة الظنبوبية  (أسفل الركبة )، وتنجم عن تقلصات متواترة في مربعة الرؤوس تنتقل عبر الوتر الداغصي إلى مرتكز هذا الوتر على حدبة الظنبوب التي تكون غير مكتملة التعظم .


تحدث هذه الظاهرة في فترة ما قبل سن اليفع أي في الوقت التي تكون فيه بنية حدبة الظنبوب لا تمكنها من تحمل قوى الشد والوثي التي تنجم عن فرط الفعالية الحركية ، وهذا ما يفسر كثرة الحدوث عند الأطفال الذين يمارسون الرياضة المجهدة .


يجب تمييز هذه الحالة ( والتي تحدث في مرتكز الوتر الداغصي ) عن حالة أخرى تحدث في منشأ ذلك الوتر في القطب السفلي للداغصة ، وتنجم عن فرط الاستعمال " Overuse " وتسمى متلازمة سيندينغ - لارسن جوهانسن Sinding Larsen Johanssen Syndrorme .


يعتبر هذا المرض أكثر أسباب ألم الركبة شيوعاً عند الأطفال بعمر 10- 15 سنة وهو عادة محدد لنفسه ،وغالبا ما يشفى خلال عام بعد البدء ، وفي بعض الحالات قد يبقى لدى بعض المرضى صعوبة وألم أثناء جلوس القرفصاء ، أو إيلام فوق حدبة الظنبوب التي قد تصبح بشكل عظيمة Ossicle غير ملتحمة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

 

نسبة الحدوث والتوزع في داء أوسغود شلاتر عند الأطفال


نسبة الحدوث العامة غير معروفة بدقة , تصيب الذكور أكثر من الإناث بنسبة 2/1 , ويكون بدء المرض عند الذكور في عمر أكبر منه عند الإناث (تبعاً لتعظم حدبة الظنبوب ) , والحالة ثنائية الجانب بنسبة 25 - 50 %.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

الآلية المرضية لداء أوسغود شلاتر عند الأطفال (كيف يحدث المرض )


في الحياة الجنينية تتطور حدبة الظنبوب من الوجه الأمامي للمشاشة الدانية ، ويصبح لديها لاحقا صفيحة نمو خاصة بها ، وخلال مرحلة الطفولة يظهر لها أيضا مركز تعظم خاص بها , يمتد التعظم  في الحدبة بالاتجاه الداني ويندمج مركز تعظمها لاحقا مع المشاشة الدانية للظنبوب والتي تتعظم بالاتجاه القاصي , يبدأ التعظم في الحدبة بدءا من الوجه القاصي ، بعمر 9سنوات عند الإناث و11 سنة عند لذكور ، ويكون الناتئ المشاشي مكونا من عدة مراكز تعظم , تلتحم مراكز التعظم لاحقا مع بعضها البعض لتندمج مع مشاشة الظنبوب الدانية بعمر 12 سنة عند الإناث و13 سنة عند الذكور , التروية الدموية للحدبة غزيرة وتأتيها من جوانبها الأمامي والوحشي والإنسي ، وكذلك توجد هناك اتصالات لا وعائية مع الكردوس عبر قنوات عابرة تخترق صفيحة النمو ( قد تبقى مفتوحة حتى عمر 10 -12 سنة ) .


إن الآلية الحقيقية لحدوث المرض لا تزال موضع خلاف , السبب الإمراضي الأكثر قبولاً هو حدوث كسور انقلاعية مجهرية تنجم عن فعل الشد المتواتر للوتر الداغصي على الناتئ المشاشي لحدبة الظنبوب ، وهذا ما يتسبب بحدوث التهاب وتبدلات ترميمية تؤدي بدورها إلى ظهور الأعراض السريرية من ألم وإيلام وتورم , وفي دراسة لمقاطع نسيجية مأخوذة من حدبة الظنبوب عند مجموعة من المرضى ، لوحظ وجود عظم إسفنجي حي بدون أدلة على وجود نخر أو التهاب ، مما دعا للاعتقاد أن هذا المظهر ناجم عن تكون عظم جديد ثانوي في النهاية السفلية للوتر الداغصي , ويقترح البعض أن الناتئ المشاشي للحدبة يتحول من غضروفي ليفي Fibrocartilage إلى غضروف زجاجي Hyaline مما يجعله عرضة للأذية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


أظهرت دراسة أخرى بالرنين المغناطيسي أن حدوث تبدلات التهابية في الوتر سبب لا يقل أهمية عن أذية الناتئ المشاشي ، حيث وجد في صور MRI علامات تدل على التهاب وتري Tendonitis عند 100% من الأطفال الذين شملتهم الدراسة , والبعض يصنف هذا المرض تحت ما يسمى الداء العظمي الغضروفي Osteochondrosis ، ولكن ثبت عدم صحة هذا التصنيف ، لأن النخرة الجافة نادرا جدا ما تحدث ( بسبب التوعية الغزيرة للحدبة ) ، وكذلك لأن المرض لا يمر بالمراحل المعتادة في مثل هذا النوع من الأمراض ( التنخر والانهدام ومن ثم الاستعادة الشكلية ) .



التظاهرات السريرية لداء أوسغود شلاتر عند الأطفال

 

  • يشكو الطفل من ألم فوق حدبة الظنبوب ، وغالبا ماتكون هناك قصة لفعالية رياضية عنيفة كالقفز والجري ، ومن صفات الألم أنه يتفاقم مع زيادة الفعالية الحركية ويخف بالراحة .
  • من العلامات السريرية وجود تورم وحرارة موضعية بسيطة وإيلام حول حدبة الظنبوب أسفل الركبة التي تكون متبارزة بشكل لافت للنظر .
  • قد يحدث ألمي لحركة البسط ، كما أن إجراء عطف منفعل للركبة ضد مقاومة من المريض يؤدي لحدوث ألم شديد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

التظاهرات الشعاعية لداء أوسغود شلاتر عند الأطفال

 

  • تشخيص المرض يعتمد على القصة والموجودات السريرية ، والصور الشعاعية قد لا تضيف جديدا إلى التشخيص .
  • يلاحظ وجود تورم أنسجة رخوة أمام الحدبة الظنبوبية .
  • قد نشاهد وجود تشظ في الحدبة الظنبوبية (ويجب الانتباه إلى أن هذا المظهر قد يكون طبيعيا بسبب وجود عدة مراكز للتعظم).
  • قد نشاهد عظيمة من منفصلة  Ossicle.
  • تبدي صور الرنين المغناطيسي تبدلات التهابية في مرتكز الوتر الداغصي ، وتمددا في الجيب أسفل الداغصة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

الأمراض التي يجب تفريقها عن داء أوسغود شلاتر عند الأطفال

 

  • الكسور الانقلاعية في الحدبة  الظنبوبية .
  • متلازمة سيندينغ - لارسن - جوهانسن .
  • الخمج  - الخباثات  والاورام.

 

الاختلاطات  و المشاكل بعيدة الأجل لداء أوسغود شلاتر عند الأطفال


نادرة الحدوث ، وحدوثها غير مرتبط بالمعالجة ، فهي تحدث سواء عولج المرض جراحيا أم ترك بدون علاج وأهم هذه الاختلاطات :

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net
تحت خلع الداغصة ، الداغصة العالية Patella Alta ، عدم اندمال للشظية المنفصلة (العظيمة ) ، التحام مشاش باكر في الجزء الأمامي من المشاش وما ينجم عنه من ركبة مقوسة للخلف Genu Recurvatum .



معالجة داء أوسغود شلاتر عند الأطفال



السير الطبيعي للمرض بدون معالجة :

  • معظم المرضى يشفون خلال عام واحد وبدون حدوث تحدد في الفعالية والنشاط.
  • العديد من المرضى يحدث لديهم ألم أثناء الجثو ( جلوس القرفصاء ) .
  • بحال وجود تشظ على صورة الأشعة ، فعلى الأغلب ستبقى لدى المرضى أعراض سريرية مستمرة .
  • عموماً ، تزول الأعراض نهائيا مع انغلاق المشاش .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


المعالجة المحافظة :

  • الامتناع عن التمارين والفعاليات العنيفة التي تسبب الألم .
  • إجراء تمارين تحمية وتمطيط لمربعة الرؤوس قبل الرياضة المجهدة .
  • وضع الجليد على الركبة ، والراحة في السرير واستعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية عند حدوث الألم .
  • تثبيت بالجبس لمدة 6 أسابيع بحال كانت الأعراض شديدة ولم تستجب على الإجراءات السابقة .
  • لا يستطب  و لايفيد حقن الكورتزون موضعياً نظراً لتأثيراته الجانبية ولعدم جدوى هذه الحقن أساساً .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net


المعالجة الجراحية :

نادراً ما تستطب المعالجة الجراحية إلا للحالات المترافقة بألم شديد غير مستجيب على العلاج المحافظ  , وأظهرت بعض الدراسات أن نتائج المعالجة الجراحية ليست أفضل من نتائج المعالجة المحافظة , وخيارات المعالجة هي :

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net

دك وتد عظمي  Bone pegs

  • شق طولاني بطول 7.5 سم يبدأ من الثلث القاصي للوتر الداغصي ثم فوق حدبة الظنبوب ثم فوق جدل الظنبوب .
  • قطع وتدين عظميين بشكل عود الثقاب ، وبطول 4سم وذلك من عظم الظنبوب وبحيث تكون قاعدة كل منهما  أكبر من ذروته .
  • حفر ثقبتين في حدبة الظنبوب ودك الوتدين فيها بحيث يدخل الوتد الأول قرب صفيحة نمو المشاشة الدانية للظنبوب بدون أن يمسها وبالاتجاه الداني والوحشي ، ويدخل الآخر بالاتجاه الداني والإنسي .
  • وضع جبس لكامل الطرف لمدة أسبوعين يستبدل بجبس للمشي لمدة 4 أسابيع أخرى .


استئصال الحدبة الظنبوبية غير الملتحمة

  • شق جراحي طولاني فوق الحدبة ثم خزع الوتر الداغصي طولياً .
  • استئصال أية شدف عظمية وصولاً إلى قشر الظنبوب وإجراء تجريف لإزالة أي تبارز عظمي أو غضروفي مع تجنب إيذاء الحواف القاصية والمحيطية لمرتكز الوتر الداغصي .
  • وضع جبس للمشي لمدة 3 أسابيع ... الدكتور رضوان غزال MD-FAAP - آخر تحديث 7/6/2011 - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net




المصادر References

  • بتصرف بسيط عن كتاب اورثوبيديا الأطفال للدكتور ياسر يوسف عمران - دار القدس للعلوم
  • Pediatric Orthopedics Sharrard - eMedicine.com