الارتجاع و الجذر البولي



الارتجاع البولي

الجذر البولي

القلس المثاني الحالبي

ارتداد البول من المثانة الى الحالب

الجذر المثاني الحالبي

 urinary reflux - Vesicoureteral reflux


ما هو مرض الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

في الحالات الطبيعة يصب كل من الحالب الأيسر و الأيمن في المثانة ، و عند هذا المصب هناك ما يشبه الصمام الذي يعمل على منع عودة البول من المثانة الى الحالب نحو الأعلى ، أما عند حدوث خلل تشريحي أو وظيفي في عمل هذا الوصل فإن البول يعود باتجاه الأعلى من المثانة نحو الحالب و قد يصل للكلية حسب درجة الجذر ، قد يوجد الجذر في جهة واحدة أو في الجهتين ، و عودة البول هذه نحو الأعلى تسمى الجذر أو الارتجاع البولي ، و خطورة ذلك هي في عودة الجراثيم الموجودة في المثانة لتصل للكلية و تسبب التهاب الحويضة و الكلية و قد تتأذى الكلية من البول نفسه أيضاً ، و خطورة تكرر الالتهاب هو حدوث تندب و خلل في عمل الكلية على المدى الطويل.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو مدى انتشار الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

تشاهد الحالة عند طفل واحد من كل مئة طفل بشكل عام من بين كل الأطفال ، و لكنها تشاهد عند طفل واحد من كل ثلاثة أطفال يصابون بالتهاب الحويضة و الكلية لذلك يعتبر استقصاء الجذر هاماً بعد كل التهاب حويضة وكلية.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال هو مرض وراثي ؟

الجذر و الارتجاع البولي ليس مرضاً وراثياً ،و لكن هناك تكرر لحالة في بعض العائلات و هو ما يسمى الاستعداد العائلي للحالة.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الأعراض التي يسببها الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

قد تمر الحالة دون انتباه و تكشف صدفةً أو لا تكشف أبدأ
التهاب المجاري البولية : و هي أكثر مناسبة يكشف فيها الجذر
سلس البول الليلي أو النهاري و هو عرض قليل المشاهدة بسبب الجذر
ارتفاع التوتر الشرياني عند الطفل : بسبب اعتلال الكلية الجذري أو التهاب الحويضة و الكلية المزمن
وجود البيلة البروتينية في البول للأسباب السابقة
القصور الكلوي : في الحالات المهملة من الجذر المتقدم

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما الفحوص التي يمكن أن يجريها الطبيب عندما يشك بوجود الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

قد يجري الطبيب فحصاً واحداً أو أكثر من الفحوص التالية و ذلك بناء على عمر الطفل و حالته و مدى تكرر إنتان المجاري البولية عنده :

1. الفحص الأول و الأسهل هو التصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أي الإيكوغرافي ، وهو فحص بسيط و غير راض و لكنه مفيد.
2. و الفحص الآخر هو تصوير المثانة و الحالب بالطريق الراجع أثناء التبول (VCUG) ، و هو فحص راض قليلاً و لكنه هام ، و يجرى عن الإناث بإدخال قسطرة (أنبوب ) صغيرة في فتحة البول لتصل الى المثانة ثم نحقن مادة ظليلة ، و يقوم طبيب الأشعة بأخذ الصور المتتابعة ليدرس تشريح الجهاز البولي عن طريق ارتسام المادة الظليلة ، و قد يجرى عند الذكور يجرى بحقن المادة الظليلة بغرز إبرة صغيرة فوق عظم العانة لتدخل في المثانة و من ثم تحقن المادة.
3. الفحص الثالث الذي قد يجرى هو تصوير الكلية بالنظائر المشعة kidney scan ، و يجرى بعد حقن مادة خاصة للطفل عن طريق الوريد ، ثم تؤخذ صورة متتابعة لجهاز البول و هو هام لكشف تندبات الكلية
4. الفحص الأخير و هو قليل الإجراء هو تصوير الجهاز البولي الظليل عن طريق الوريد intravenous pyelogram

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أنواع الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

هناك نوعان للجذر أو الارتجاع البولي عند الأطفال:

النوع الأول هو الجذر البدئي أو الوظيفي : و هو ارتجاع البول منذ الولادة نحو الأعلى بسبب خلل عمل الدسام الحالبي المثاني مع أو دون خلل تشريحي كسوء انغراس الحالب في المثانة
النوع الثاني هو الجذر الثانوي : و هو ينجم عن إعاقة ميكانيكية في طرح البول و بالتالي ارتداده للأعلى ، و يشاهد نتيجة الالتهاب في المجاري البولية، تضاعف الحالب ، و وجود الرتج البولي ، و ما يحدث تلو الإنتان البولي هو تورم الحالب و توذمه و إعاقة طرح البول .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي درجات الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

هناك خمسة درجات للجذر أخفها الدرجة واحد و أشدها الدرجة 5 (أنظر الصور فيالأعلى ) :

الدرجة الأولى : يصل ارتداد البول للأعلى للحالب  فقط و لا يصل حتى الحويضة , مع بقاء الحويضة سليمة 

الدرجة الثانية : يصل البول نتيجة الجذر حتى الحويضة و لكنها تبقى سليمة شعاعياً

الدرجة الثالثة : ارتداد البول للأعلى حتى الحويضة و الكؤيسات مع توسع خفيف في الحالب و الحويضة و مع تسطح خفيف في الكؤيسات

الدرجة الرابعة : يصل ارتداد البول حتى الحويضة و الكؤيسات , مع توسع متوسط فيهما و تسطح متوسط الشدة في الكؤيسات

الدرجة الخامسة : توسع شامل و هام للطريق البولي , و يبدو الحالب متعرجاً و الحويضة متوسعة بشدة , مع تسطح شديد في الكؤيسات
جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو علاج الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال ؟

الدرجات الخفيفة و المرافقة للإنتان البولي تعالج بالأدوية و الوقاية من الالتهابات البولية و أكثر الأدوية المستخدمة في الوقاية هي الـ باكتريم و الـ نتروفرانتوئين و هذا الأخير قد يسبب تلون البول باللون الأحمر ، و أكثر الحالات لا تحتاج للجراحة ، و لكن الجراحة قد تصبح ضرورية في الحالات التالية :

1. تكرر الإنتان البولي رغم المعالجة الوقائية بالمضادات الحيوية
2. في حال وجود تندبات كلوية
3. الدرجات الشديدة من الجذر : الدرجات 4 و 5

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

معالجة الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال بالحقن (agents Endoscopic Therapy By Bulking) :

و تعتمد على حقن مادة الـ Defluxأو PTFE تحت مخاطية الوصل الحالبي المثاني وذلك لإطالة الحالب الخلالي وتصغير الصماخ الحالبي إلى الشكل الطبيعي وبالتالي تدعيم و تصنيع دسام حالبي مثاني سليم .
و معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن عبر التنظير له ميزة معالجة الخلل التشريحي للدسام المثاني الحالبي مع تجنب الامراضية للجراحة المفتوحة (8) أي كبديل للجراحة وكذلك كبديل للمعالجة الدوائية طويلة الأمد بالصادات (9) وحاليا المعالجة التنظيرية بالحقن تعتبر التدبير البدئي والأولي في العديد من المراكز في العالم .

تعتبر معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن طريقة فعالة في الجراحة البولية وخاصة الـ VUR البدئي من الدرجة الثانية والثالثة و ذات نتائج طويلة الأمد .
• عملية سهلة وآمنة Minimal Invasive ذات نتائج فورية وسريعة لا تتجاوز 20 دقيقة تتم بتخدير عام خفيف Outpatientمع امراضية أقل Minimal Morbidity ، مما يجعلها أكثر جاذبية للآباء .
• معدلات نجاح عالية تصل إلى 90 % وهو ما يجعلها قابلة للتطبيق كخيار أول في حالات الجذر من الدرجة الثانية والثالثة وكبديل عن تناول الصادات الحيوية طويلة الأمد .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل يمكن لمرض الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال أن يشفى لوحده دون علاج ؟

لابد دوماً من علاج إنتان المجاري البولية ، و يمكن أحياناً أن يشفى الجذر تلقائياً إذا كان من درجة خفيفة و وحيد الجانب و غير مترافق مع تشوهات أخرى.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الإجراءات اللازم اتخاذها بعد تشخيص الارتجاع البولي او الجذر المثاني الحالبي البولي عند الأطفال لمنع نكس التهاب الحويضة و الكلية ؟

سيصف الطبيب علاجاً طويل الأمد و بشكل وقائي للطفل ، و لابد من تناول الطفل للعلاج خوفاً من نكس الإنتان ، و يجب أن يجرى فحص للبول كل ثلاثة اشهر و تصوير للمثانة و الحالب مرة واحدة كل سنة و لا يستوجب ذلك إيقاف المضادات الحيوية الوقائية قبل فحص البول و زرعه، و ذلك تبعاً لحالة كل طفل و تبعاً لتعليمات الطبيب ، و ينصح الأهل بإجراء فحص للبول في المنزل بواسطة الستريب عند كل حرارة تصيب الطفل ، و كذل ننصح الأهل بختان الطفل غير المختون (طهور الطفل ) ، لأن عدم ختان الطفل يؤهب لإنتان المجاري البولية. الدكتور رضوان غزال - آخر تحديث : 11/12/2011 - جميع الحقوق محفوظة -   عيادة طب الأطفال Copyright
©childclinic.net.
  

المصادر :

  1. Ross JH. The evaluation and management of vesicoureteral reflux. Semin Nephrol 1994;14:523-30.
  2. Bailey RR. Commentary: the management of grades I and II (nondilating) vesicoureteral reflux. J Urol 1992;148(5 Pt 2):1693-5.
  3. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med 1993;22:1198-210 [Published erratum appears in Ann Emerg Med 1993;22:1490].
  4. Majd M, Rushton HG, Jantausch B, Wiedermann BL. Relationship among vesicoureteral reflux, P-fimbriated Escherichia coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. J Pediatr 1991;119:578-85.
  5. Rushton HG, Majd M, Jantausch B, Wiedermann BL, Belman AB. Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children: evaluation with 99mtechnetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy. J Urol 1992;147:1327-32 [Published erratum appears in in J Urol 1992;148:898].
  6. Smellie J, Edwards D, Hunter N, Normand IC, Prescod N. Vesico-ureteric reflux and renal scarring. Kidney Int Suppl 1975;(Suppl 4):S65-72.
  7. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22.
  8. Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM, Sedman AB, Bloom DA. Renal sonography is not a reliable screening examination for vesicoureteral reflux. J Urol 1993;150(2 Pt 2):752-5.
  9. Rushton HG, Majd M. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992;148(5 Pt 2):1726-32.
  10. Lebowitz RL. The detection and characterization of vesicoureteral reflux in the child. J Urol 1992;148(5 Pt 2):1640-2.
  11. Noe HN. The long-term results of prospective sibling reflux screening. J Urol 1992;148(5 Pt 2):1739-42.
  12. Noe HN, Wyatt RJ, Peeden JN Jr, Rivas ML. The transmission of vesicoureteral reflux from parent to child. J Urol 1992;148:1869-71.
  13. Duckett JW. Vesicoureteral reflux: a "conservative" analysis. Am J Kidney Dis 1983;3:139-44.
  14. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846-51.
  15. Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of treatment on recurrence of urinary infection and on vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983;130:1138-41.
  16. Homsy YL, Nsouli I, Hamburger B, Laberge I, Schick E. Effects of oxybutynin on vesicoureteral reflux in children. J Urol 1985;134:1168-71.
  17. Seruca H. Vesicoureteral reflux and voiding dysfunction: a prospective study. J Urol 1989;142(2 Pt 2):494-8.
  18. Scholtmeijer RJ, Nijman RJ. Vesicoureteric reflux and videourodynamic studies: results of a prospective study after three years of follow-up. Urology 1994;43:714-8.
  19. O'Regan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin Nephrol 1985;23:152-4.
  20. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100(2 Pt 1):228-32.
  21. Weiss R, Duckett J, Spitzer A. Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United States). The International Reflux Study in Children. J Urol 1992;148(5 Pt 2):1667-73.
  22. Kalloo NB, Gearhart JP, Jeffs RD. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with subureteric injection of glutaraldehyde cross-linked bovine collagen [Abstract]. American Urological Association 89th annual meeting. San Francisco, California, May 14-19, 1994. J Urol 1994;151(5 Suppl):361A.
  23. Frey P, Lutz N, Jenny P, Herzog B. Endoscopic subureteral collagen injection for the treatment of vesicoureteral reflux in infants and children. J Urol 1995;154(2 Pt 2):804-7.
  24. Sheinfeld J, Cordon-Cardo C, Fair WR, Wartinger DD, Rabinowitz R. Association of type 1 blood group antigens with urinary tract infections in children with genitourinary structural abnormalities. J Urol 1990;144(2 Pt 2):469-73.
  25. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985;75:901-3.
  26. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989;83:1011-5.
  27. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1986;78:96-9.
  28. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr [Phila] 1993;32:130-4
  29. معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن : محاضرة للدكتور مأمون كريز