الربو عند الأطفال



الربو عند الأطفال

ربو الاطفال

الربو عند الطفل

تحسس و تشنج القصبات

التحسس الربوي

حساسية الصدر

ASTHMA

الربو عند الأطفال هو مرض مزمن يحدث فيه انسداد عكوس في الطريق الهوائي و القصبات , و يتميز ربو الاطفال بفرط استجابة القصبات و الالتهاب و زيادة إفراز المخاط .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما الذي يحدث في القصبات في حالة الربو عند الأطفال ؟

 تجلب الوسائط الخلوية الالتهابية إلى سطوح الطريق الهوائي السفلي و تؤدي إلى إنتاج المخاط و المزيد من زيادة فرط الاستجابة في الطريق الهوائي .

إن الاستجابة الالتهابية في الطرق الهوائية هي استجابة مباشرة واستجابة ذات طور متأخر , و إن الاستجابة المتأخرة هي التي تؤدي إلى فرط الارتكاس المديد في الطريق الهوائي المميز لنوبات الربو .

يعتمد تشخيص ربو الاطفال على تكرر الأعراض و استجابتها للموسعات القصبية و / أو الأدوية المضادة للالتهاب (المقصود بمضادات الالتهاب هنا الأدوية المضادة لحالة الالتهاب و ليس المضادات الحيوية ) . قد يحدث تشنج القصبات Bronchospasm الناجم عن تقبض العضلات الملس للقصبات بعد التعرض للمنبهات الأرجية أو البيئية أو الخمجية أو العاطفية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل مرض الربو عند الاطفال هو مرض منتشر ؟ الوبائيات  EPIDEMIOLOGY

الربو هو أشيع الأمراض الرئوية شيوعاً عند الأطفال و نسبة انتشاره في ازدياد رغم تطورات المعالجة .و هو أشيع سبب لقبول الطفل في المشفى في الممارسة في طب الأطفال .يتظاهر  90% من المرضى قبل عمر 6 سنوات . يصاب الذكور أكثر من الإناث بمرتين قبل سن المراهقة . أما عند المراهقة فتتساوى إصابة الذكور والإناث .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أهم مثيرات نوب الربو عند الاطفال الأطفال ؟

تشمل المثيرات الشائعة لحالات الربو عند الاطفال :

  1. تدخين السجائر

  2. الأخماج التنفسية العلوية (الرشح )

  3. وبر Dander الحيوانات المدللة

  4. عث الغبار

  5. تبدلات الجو

  6. الجهد

  7. محرضات التحسس الفصلية مثل غبار الطلع.

  8. بعض الأطعمة

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي درجات شدة الربو عند الاطفال ؟

تصنف شدة الربو اعتماداً على درجة الضعف قبل البدء بالمعالجة المناسبة كما هو مبين في الجدول التالي :

درجات شدة الربو عند الأطفال : التصنيف و المعالجة الوقائية .

الشدة

  الأعراض

 أدوية الوقاية من الربو : العمر أقل من 5 سنوات

 أدوية الوقاية : العمر اكثر من 5 سنوات .

الادوية المفضلة

الادوية البديلة

الأدوية المفضلة

الأدوية البديلة

الربو  الخفيف المتقطع .

تستمر أقل من يومين في الأسبوع و/ أو أقل من2 ليلة في الشهر

 لا حاجة لأدوية وقائية

   لا حاجة لأدوية وقائية

    لا حاجة لأدوية وقائية

  لا حاجة لأدوية وقائية

الربو الخفيف المستمر .

تستمر أكثر من يومين في الأسبوع و/ أكثر من2 ليلة في الشهر

جرعة منخفضة من الستيرويد القشري الانشافي (بخاخ الكورتيزون).

  الكرومولين أو حاصرات مستقبلات اللوكوترين (غيولير) .

جرعة خفيفة من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ).

الكرمولين .حاصرات مستقبلات اللوكوترين ,النيدوكروميل أو الثيوفيللين مديد التأثير .

الربو المعتدل المستمر .

تحدث الأعراض يومياً و / أو اكثر من ليلة واحدة بالأسبوع .

 جرعة منخفضة من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ) أو مقلدات B2 الإنشافية طويلة الأمد أو جرعة متوسطة من الستيرويد القشري الإنشافي  (بخاخ الكورتيزون ).  جرعة منخفضة من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ) مع حاصرات مستقبلات اللوكوترين أو مع الثيوفيللين . جرعة منخفضة إلى متوسطة من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ) و مقلد B2 إنشافي طويل الأمد (مثل السالميتيرول) . جرعة منخفضة إلى متوسطة من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ) مع حاصرات مستقبلات اللوكوترين أو مع الثيوفيللين .

الربو الشديد المستمر .

الأعراض مستمرة يومياُ و بشكل متكرر أنثاء الليل .  جرعة عالية من الستيرويد القشري (بخاخ الكورتيزون )الإنشافي ومقلد B2 إنشافي طويل الأمد و (عند الحاجة ) ستيرويد قشري فموي (حبوب الكورتيزون ).  لا يوجد علاج بديل مقبول .  درجة عالية من الستيرويد القشري الإنشافي (بخاخ الكورتيزون ) و مقلد B2 إنشافي طويل الأمد و(عند الضرورة ) ستيرويد قشري فموي (حبوب كورتيزون ) .  لا يوجد علاج بديل مقبول .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

عوامل الخطورة لحدوث الربو عند الأطفال: RISK FACTORS

تشمل عوامل الخطورة لحدوث الربو عند الاطفال العوامل التالية :

  1. الوراثة و الاستعداد الوراثي (إصابة الوالد أو الوالدين بداء الطريق الهوائي الارتكاسي (RAD ) أو الحساسية أو التأتئب Atopy

  2. التعرض لدخان السجائر

  3. العيش في مناطق المدن Urban

  4. الفقر

  5. إن الخمج بالفيروس المخلوي التنفسي (RSV ) الذي يسبب التهاب القصيبات الشعرية و الذي يحتاج إلى الاستشفاء يترافق مع نسبة أعلى للإصابة بالربو لاحقاً . و هذا قد يعكس الميل الزائد المستبطن للوزيز و ليس سبباً للوزيز .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الأمراض التي تشبه الربو و تدخل في التشخيص التفريقي : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

الأمراض التي تشبه الربو عند الاطفال و تدخل في التشخيص التفريقي هي :

  • الوزيز و العسرة التنفسية عند الرضع قد يكون بسبب التهاب القصيبات الشعرية

  • استنشاق الجسم الأجنبي والجذر او الترجيع المعدي المريئي

  • الاستنشاق (دخول جسم غريب في القصبات )

  • الناسور الرغامي المريئي

  • المعلاق Sling الوعائي .

  • قد يسبب التأق و الوذمة الوعائية العصبية الوزيز في أي عمر .

  • يؤدي الربو المتظاهر بالسعال Cough-variant astham لإحداث سعال مزمن قد يتظاهر خلال النشاطات اليومية أو ليلاً أثناء النوم .

  • السعال المترافق مع التقطير الأنفي الخلفي Postnasal drip

  • التهاب القصبات

  • الداء الليفي الكيسي

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض الربو عند الاطفال ؟

التظاهرات السريرية : CLINICAL MANIFESTATIONS

تتنوع تظاهرات و أعراض الربو عند الاطفال بحسب شدته , و أهم أعراض الربو هي :

  1. قد تكون القصة المرضية إيجابية للوزيز أثناء الإصابة بالأخماج التنفسية الفيروسية .

  2. تشمل الموجودات المحتملة الأخرى في قصة المريض الأخماج التنفسية المديدة

  3. نقص تحمل الجهد

  4. السعال اليومي أو الليلي المستمر .

  5. يتظاهر الأطفال المصابون بالهجمات الحادة للربو بعسرة تنفسية مع الزلة و الوزيز او الصفير و السحب تحت  القص و رقص خنابتي الأنف وجر Tugging الرغامى و تطاول زمن الزفير نتيجة لانسداد الجريان الهوائي .

  6. من غير الشائع حدوث الزرقة .

  7. إن غياب الوزيز مع ضعف سماع الأصوات التنفسية علامة منذرة بالسوء و تشير إلى أن الجهاز التنفسي عند الطفل مسدود لدرجة تمنع حركة الهواء .

  8. تقترح تبدلات الحالة العقلية نقص الأوكسجين المتقدم مع احتمال توقف التنفس الوشيك .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص الربو عند الاطفال ؟

يعتمد تشخيص الربو عند الأطفال على تكرر حدوث نوب ضيق النفس و الوزيز او الصفير عند الطفل و بقية أعراض الربو , و تساعد الاختبارات التالية في تشخيص ربو الأطفال :

  • يمكن لاختبارات وظائف الرئة PFTs عند المرضى الكبار أن تساعد على تحديد شدة مرض الربو عند الخط القاعدي Baseline و أثناء السورات او هجمات الربو.

  • تشمل الطرق التشخيصية الأخرى التي قد تساعد في تشخيص الربو اختبار التحدي بالميثاكولين واختبار الجهد مع قياس النفس Spirometry.

  • يجب عند المرضى المصابين بالربو المستمر إجراء اختبار وظائف الرئة PFTs مرة واحدة أو مرتين على الأقل في السنة من أجل تكييف المعالجة حسب الحاجة .

  • تظهر صورة الصدر عند الخط القاعدي Baseline بشكل نموذجي على الأقل فرط انتفاخ خفيف و / أو زيادة العلامات القصبية .

  • إن المراقبة بواسطة الجريان الأعظمي Peak flow له أهمية خاصة عند المرضى المصابين بالربو المعتدل إلى الشديد . إن مقاييس ال (PF ) له أجهزة صغيرة سهلة الحمل والاستخدام , وهي تقيس مدى السرعة التي يستطيع منها المريض إجراء زفير قسري بعد أخذ شهيق أعظمي . وتشير القراءات المنخفضة إلى زيادة انسداد جريان الهواء .يمكن لقراءات ال PF أن تبدأ بالانخفاض قبل ساعات أو حتى أيام من ظهور الأعراض سريرياً . إن التناقض بنسبة 50-80% من القيم المتوقعة يدل على سورة خفيفة إلى معتدلة  أما القراءات دون 30% من المتوقع تترافق مع انسداد شديد .

  • تظهر صورة الصدر خلال هجمة الربو الحادة فرط اتنفاخ هام مع انخماصات بؤرية أو تحت قطعية Subsegmental أحياناً .

  • يمكن أن يحدث احتباس ال Co2 مع التعب وقد يكون دراماتيكياً تماماً أما نقص الأكسجة فيكون أقل وضوحاً عادة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة الربو عند الاطفال ؟

يعتمد علاج الربو عند الاطفال على ثلاثة أسس :

  1. الوقاية من هجمات الربو

  2. علاج الهجمات الحادة للربو

  3. المعالجة الوقائية المديدة

يمكن أن يبقى المرضى الاطفال المصابين بالربو الخفيف المتقطع دون أعراض مع القليل من الهجمات عن طريق المعالجة المناسبة و المطاوعة .

و إن أكثر شكل فعال من المعالجة هو التخلص من العامل المحرض Inciting من بيئة الطفل . فيجب تجنب دخان السجائر بشكل صارم .كما أن إنقاص عث الغبار و العفن و التعرض للحيوانات المدللة المنزلية مفيد للمرضى الذين عندهم مركب أرجي للربو .

إن حجر الأساس في المعالجة الداعمة الطبية هو السترويدات القشرية الإنشافية (ICS) او ما يسمى بخاخ الكورتيزون و مقلدات B2 (موسعات القصبات )و حاصرات مستقبلات اللوكوترين مثل غيولير.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أدوية موسعات القصبات في علاج الربو عند الاطفال :

تؤدي مقلدات B2 مثل الألبوتيرول و السالبوتامول إلى إنقاص تقبض العضلات الملس وقد تعطى فموياً أو عن طريق الإرذاذ أو الإنشاق بجرعة محددة Metered-dose .

و إن المستحضرات الجديدة الجديدة من مقلدات B2 مثل الليفالبوتيرول LevaIbuterol ذات مزايا نظرية و تأثيرات جانبية أقل . لكن الأبحاث لم تجزم بعد بهذه المزايا .

تتوافر مستحضرات طويلة الأمد (SaIbutamol Formoterol ) للمرضى الذي يحتاجون المعالجة بالستيرويدات القشرية الإنشافية . و يكون التأثير إضافياً مما يسمح بإنقاض جرعة الستيرويدات الإنشافية .

لقد انخفض استخدام الثيوفيللين (كان يستخدم بشكل شائع كدواء فموي موسع للقصبات ) و لم يعد خيار المعالجة الأول .و هو فعلياً ليس له خصائص مضادة للالتهاب كما أنه ضعيف التحمل و يحتاج إلى مراقبة متكررة للمستوى الدوائي . ويحتفظ به حالياً للمعالجة المزمنة عند مرضى الربو الذين لم يستجيبوا على الأدوية التقليدية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الوقاية من نوب الربو و السعال قبل الجهد و الركض :

إن مقلدات B2 فعالة في الوقاية من الربو المحرض بالجهد إذا استخدمت قبل 15-30 دقيقة من الجهد العنيف . قد يؤدي سوء استخدام الموسعات القصبية إلى حدوث التحمل او الاعتياد Tolerance لتأثيراتها .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

بخاخ الكورتيزون في علاج الربو عند الاطفال :

لقد أدى إدخال المعالجة بالستيرويدات القشرية الإنشافية _بخاخ الكورتيزون ) إلى تأثير ملحوظ على معالجة الربو .يتم استنشاق أشكال البخاخ  Aerosolized مباشرة إلى الرئيتن مع إنقاص فعلي في تأثيراتها الجانبية الجهازية .و إن استخدام هذه الأدوية كدواء يومي في الربو المستمر و الشديد قد أصبح اساس الرعاية عند مريض الربو .كما أن زيادة جرعة الستيرويدات القشرية الإنشافية قد أصبح جزءاً هاماً من الاستجابة الأولية لسورة الربو التي تعالج في المنزل .

تشمل انواع بخاخ الكورتيزون ما يلي :

  1. البيكلوميثازون Beclomeethasone

  2. البوديسونيد Budesonide

  3. الفلونيسوليد Flunisolide

  4. الفلوتيكازون Fluticasone

  5. التريامسينولون Triamcinolone .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل يؤثر بخاخ الكورتيزون في علاج الربو عند الاطفال على نمو الطفل ؟

إن المخاوف من تثبيط النمو المحتمل عند الأطفال باستخدام الستيرويدات القشرية الإنشافية او بخاخات الكورتيزون يومياً قد زالت إلى حدٍ كبير . (ملاحظة : إن الدراسات الباكرة حول البيكلوميثازون [وهو من الجيل الأول للستيرويدات الإنشافية ] قد اقترحت حدوث نقص خفيف لكن قابل للقياس في النمو الطولي . و في الدراسات طويلة الأمد على الجيل الثاني من الستيررويدات الإنشافية [البوديسونيد و الفلوتيكازون انخفضت سرعة النمو الخطي في البداية لكن استرجعت لاحقاً ,و كل الأشخاص وصلوا إلى طولهم المتوقع عند البلوغ ) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

شراب و حبوب الكورتيزون في علاج الربو عند الاطفال :

يعطى شراب و حبوب الكورتيزون في حالات الهجمات الحادة من الربو عند الاطفال و لعدة أيام فقط.  كذلك تعطى في حالات داء الطريق الهوائي الارتكاسي (RAD ) الشديد المستمر سيئ الضبط .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

مضادات و حاصرات الوسائط الكيماوية في علاج الربو عند الاطفال :

تعتبر مضادات مستقبل اللوكوترين (المونتي لوكاست montelukast والزافير لوكاست Zafirlucast والزيلتون Zileuton ) أدوية فموية يوصى بها لمعالجة الربو المزمن المعتدل إلى الشديد , و قد تسمح عند بعض المرضى بإنقاص اعتمادهم على موسعات القصبات من مقلدات B2 و الاستخدام اليومي للستيرويد الإنشافي او بخاخ الكورتيزون, وهي أكثر فعالية عند المرضى المصابين بالربو المحرض بالجهد و الربو ذي المكونة الأرجية الهامة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

بخاخ كرومولين الصوديوم في علاج الربو عند الاطفال :

إن كرومولين و هو يعمل على تثبيت غشاء الخلايا البدينة Mast cell ويمنع تحرر الوسائط الالتهابية مثل الهستامين ,و يتوفر على شكل إرذاذ و على شكل إنشاق بجرعة محددة ,كما أنه جيد التحمل وليس له تأثيرات جانبية معروفة . لا يفيد كرومولين الصوديوم أثناء النوبة الحادة لكنه شكل جيد الوقاية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

علاج هجمة الربو الحادة :

تدبر السورات الخفيفة و هجمات الربو الخفيفة بإضافة موسع قصبي إنشافي (بخاخ الربو ) قصير الأمد إلى أنظمة معالجة الوقاية .

و قد تشمل الخطوات الإضافية مضاعفة جرعة الستيرويدات الإنشافية لمدة 7-10 أيام أو البدء بالمعالجة بالستيرويدات الفموية (كورتيزون عن طريق الفم ) لمدة 5 أيام فقط . أما هجمات الربو المعتدلة إلى الشديدة فتحتاج عادة إلى زيارة قسم الإسعاف و أحياناً البقاء في المشفى .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف تكون الوقاية من الربو عند الاطفال ؟

تكون الوقاية من الربو عند الاطفال كما يلي :

  1. إرضاع الطفل الحليب الطبيعي من ثدي الأم

  2. تجنب التدخين بجانب الطفل

  3. تجنب كل ما يثير نوبات الربو

  4. إعطاء الأدوية الوقائية كما هو مبين في الجدول فوق ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 12/2/2013