التليف الكيسي عند الأطفال:اسباب,اعراض,علاج



التليف الكيسي عند الأطفال

الداء الليفي الكيسي

داء المخاط اللزج

CYSTIC FIBROSIS

ما هو مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

الداء الليفي الكيسي او مرض التليف الكيسي و اختصاره CF هو مرض وراثي يصيب عدة أجهزة في جسم الطفل خاصة جهاز التنفس و البنكرياس , و يتميز باضطراب وظيفة الغدد خارجية الإفراز في التخلص من المخاط .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو سبب مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

ما يحدث في مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال هو خلل في إحدى المورثات المسؤولة عن تصربف المخاط في اجهزة الجسم , و ترمز مورثة الـ CFTR ( منظم العبور في الداء الليفي الكيسي ) إلى بروتين في غشاء الخلية يعمل كقناة كلور مفعلة بالـ cAMP على الخلايا الظهارية في السبيل و البنكرياس و الغدد العرقية و اللعابية و الأمعاء و الجهاز التناسلي ,و هذه القناة لا تعمل بشكلٍ طبيعي عند  المرضى المصابين بمرض التليفلذلك يبقى الكلور متراكماً Sequestered داخل الخلية .و يتم سحب الصوديوم و الماء إلى الخلية للمحافظة على التوزان الأيوني و الأوزمولي Osmotic مما يؤدي إلى تجفاف نسبي على مستوى سطح الخلية و مفرزات لزجة شاذة , تشمل الشذوذات الأخرى التي تنجم عن عدم فعالية قناة الكلور شذوذات في صفات سطح الخلية في الرئة مما يسهل ارتباط العصيات الزرق و ينقص إنتاج أكسيد الآزوت Nitrous oxide الذي يتواسط الالتهاب و يعزز قتل الجراثيم.

نوع الوراثة في مرض التليف الكيسي هي جسدية متنحية

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال هو مرض منتشر؟

ينتقل و يورث مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفالكصفة جسدية متنحية .و يبلغ تواتر المرض 1 من كل 3500 ولادة حية عند البيض و 1 من كل 17000 ولادة عند السود في الولايات المتحدة. و هو نادر الحدوث في البلاد العربية.

تحدث المورثة بتواتر أخفض عند باقي السكان .لقد تم تمييز أكثر من 1000 طفرة متميزة (تتوضع في مكان المورثة على الصبغي 7 ) ,يكون لدى أكثر من 70% من المرضى طفرة في الموقع 508 من مورثة الـ F508 CFTR .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كم سيعيش الطفل المصاب بمرض او داء التليف الكيسي ؟

متوسط الحياة المتوقع حالياً هو 33.4 سنة (في الولايات المتحدة ) و قد ازداد بشكل دراماتيكي في العقد الماضي بسبب تطور الرعاية و بعض الأدوية.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

قد تصاب كل مستويات الطريق الهوائي بما فيها الممرات الأنفية و الجيوب و الطرق الهوائية السفلية .

و أهم أعراض مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال هي :

  1. البوليبات او السليلات الأنفية : فوجودها عند أي طفل مريض يجب أن تحث على إجراء المزيد من الاختبارات للكشف عن مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال.

  2. من الشائع جداً حدوث تعتم Opacification الجيوب و التهاب الجيوب .

  3. يؤهب ركود المخاط و عدم فعالية التنظيف لحدوث التهاب الرئة أو ذات الرئة الجرثومية المتكررة .

  4. تشمل الجراثيم الممرضة الشائعة في الطفولة الباكرة بشكل نموذجي العنقوديات المذهبة و المستدميات النزلية . ويتبع ذلك بشكل عام الاستعمار بالعصيات الزرق الزنجارية Pseudomonas aeruginosa في الطفولة المتأخرة و بداية المراهقة .

  5. يكتسب أكثر من 90% من المرضى فعلياً العصيات الزرق الزنجارية و لا يتم التخلص منها .

  6. إن الاستعمار بجراثيم Burkholderia cepacia نذير شؤم بشكلٍ خاص , و يترافق مع التدهور الرئوي المتسارع و الموت .

  7. تشمل التظاهرات المعدية المعوية و الهضمية لمرض التليف الكيسي: فشل و قصور البنكرياس و انسداد الأمعاء و هبوط المستقيم و الداء السكري و التشمع الكبدي . و إن التداخل مع الإفراز الأنزيمي البنكرياسي الطبيعي يؤدي إلى نقص امتصاص الشحوم . و قد يلاحظ الولدان أن براز الطفل كبير كمية و كريه الرائحة .

  8. يصبح البراز لاحقاً كثيفاً بشكل شديد (بدلاً من أن يكون سائلاً ) مما يؤدي إلى احتمال حدوث انسداد الأمعاء الدقيقة البعيدة .

  9. إن فشل و بطء النمو أشيع عرض لمرض التليف الكيسيعند الرضع و الأطفال .

  10. عند حديث الولادة : يعتبر العلوص بالعقي علامة واسمة لمرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال.

و فيما يلي اهم أعراض التليف الكيسي عند الاطفال والمراهقين حسب الجهاز المصاب :

  • المرض الرئوي المزمن :

استعمار /خمج مستمر بالعوامل الممرضة النموذجية لإصابة الرئة في الداء الليفي الكيسي وتشمل :

العنقوديات المذهبة :

_الزوائف الزنجارية (المخاطانية mucoid وغير المخاطانية ) .

_المستدميات النزلية غير المنمطة .

_مركب Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas maItophilia   

  • الإصابة القصبية الداخلية وتتجلى بالأعراض التالية :

_السعال وإنتاج القشع .

_الوزيز واحتجاز الهواء .

_الشذوذات الشعاعية .

_دليل على الانسداد (باستخدام اختبارات وظائف الرئة ) .

_تبقرط الأصابع .

_مرض الجيوب المزمن .

السليلات و البوليبات الأنفية .

  • الشذوذات المعوية :

_العلوص بالعقي .

_قصور  البنكرياس خارجي الإفراز .

_انسداد الأمعاء البعيدة .

_هبوط المستقيم .

_التهاب البنكرياس المتكرر .

  • المرض الكبدي الصفراوي المزمن الذي يتجلى بدلائل سريرية و /أو مخبرية على :

_التشمع الصفراوي البؤري .

_التشمع عديد الفصيصات .

_فشل النمو (سوء التغذية البروتيني - الحروري ) .

_نقص بروتين الدم _الوذمة .

_أعواز  الفيتامنيات المنحلة بالدم .

  • الشذوذات البولية التناسلية :

_انعدام النطاف Azoospermia الانسدادي عند الذكور .

  • الشذوذات الاستقلابية .

_متلازمات ضياع الملح .

_نفاذ الملح الحاد .

_القلاء الاستقلابي المزمن .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

تشمل معايير تشخيص التليف الكيسي الكلاسيكية كلاً من :

  1. وجود ارتفاع تركيز كلور العرق (من خلال فحص شوارد العرق )

  2. وجود فشل أو قصور البنكرياس

  3. وجود المرض الرئوي المزمن .

يبقى اختبار كلور العرق (او اختبار شوارد العرق ) الاختبار المشخص المختار .و إن مستوى الكلور الذي يتجاوز 60 مك/ل يعتبر مشخصاً للمرض , و يجب إجراؤه لمرتين على الأقل .و قد يكون من الصعب أحياناً تفسير القيم الحدية للاختبار .

كما تساعد الفحوص التالية في تشخيص التليف الكيسي :

  • يؤدي الخمج المتكرر في الطريق الهوائي السفلي إلى توسع القصبات و التليف و فقدان البارانشيم و تشكل الفقاعة Bleb المميز على صورة الصدر.

  • تظهر اختبارات الوظيفة الرئوية غالباً تبدلات انسدادية Obstructive و بعض  التبدلات الحاصرة Restrictive .

  • تتوافر الآن الاختبارات الوراثية الجينية و قبل الولادة لأشيع الطفرات المورثية و هي تشكل 85% من الحالات .إن النمط المورثي مع وجود اليلين شاذين في موقع الـ CFTR يثبت تشخيص الداء الليفي الكيسي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

تساعد المعالجة الفيزيائية للصدر و التمارين و السعال المتكرر في تحريك المفرزات .

الموسعات القصبية و الأدوية المضادة للالتهاب : ترخي جدار العضلات الملس و تنقص ارتكاس الطريق الهوائي و تكبح تخرب النسيج .

 يقوم الدي أوكسي ريبونوكياز Deoxyribonulease البشري المأشوب (يعطى عن طريق الإرذاذ ) بتكسير معقدات الـ DNA الكثيفة الموجودة في المخاط نتيجة لتخرب الخلايا و الخمج الجرثومي .

أما الطرق البديلة فهي إعطاء التوبراميسين الإنشافي بشكل منتظم الذي قد يستطب عند المرضى المصابين بخمج العصيات الزرق .والأحدث حالياً هو الأزيثروميسين الذي أثبت فعالية كمعدل modifier مناعي محتمل .

و تجرى الدراسات حالياً لتقييم استخدام الأدوية المضادة للالتهاب في الداء الليفي الكيسي للمساعدة على الحفاظ على وظيفة الرئة .

يمكن غالباً الوصول إلى نمو طبيعي للطفل المصاب بمرض التليف الكيسي عن طريق إعاضة الأنزيمات البنكرياسية والتزويد بالفيتامينات المنحلة بالدسم (A,D,E,K )و إعطاء القوت الغني بالبروتين و الكالوري .قد تتم التغذية عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي أو أنبوب فغر المعدة Gastrotomy إذا لم يكن المدخول الفموي كافياً .

إن الأطفال الذين يحافظون على أطوال و أوزان فوق الخط 25 المئوي على مخطط النمو لديهم مستقبل أفضل على المدى البعيد .

قد تثأر الهجمات المتكررة للمرض بالأخماج الفيروسية أو الجرثومية و تعالج بالمعالجة الفيزيائية المكثفة للصدر و التفجير بالوضعة والمضادات الحيوية التي يمكن أن تعطى فموياً إذا كانت هجمة مرض التليف الكيسي خفيفة و الجراثيم الممرضة غير مقاومة .

و لكن عادة ما يكون من الضروري علاج الأخماج الجرثومية بأمينوغليكوزيد (مثل التوبرامايسين ) و بنسلين نصف تركيبي أو سيفالوسبورين و يعتمد ذلك على حساسية الجراثيم المسببة المسببة .

 

قد يفيد تناول الايبوبروفين لفترة طويلة في منع تدهور حالة الرئة عند مرضى التليف الكيسي

إن زرع الرئة خيار محتمل عند مرضى الداء الليفي الكيسي الذين لديهم احتمال الحياة من 1إلى 2 سنة .

تجرى حالياً الأبحاث الهادفة إلى إعطاء المعالجة بالجينات .

يستمر الإنذار بالتحسن بالمعالجة الهجومية للسورات الرئوية و الدعم الغذائي المثالي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي المشاكل و الاختلاطات التي يسببها مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال ؟

تبقى الاختلاطات التنفسية هي المشاكل الرئيسة لكثرة مرض الطفل و الوفيات في الداء الليفي الكيسي .

و أهم المشاكل و الاختلاطات التي يسببها مرض او داء التليف الكيسي عند الأطفال هي :

  • النفث الدموي او نفث الدم Hemoptysis : و هو علامة منذرة بالخطر قد تحدث أثناء الهجمات الرئوية في المرض المديد .حيث يؤدي السعال المتكرر و الالتهاب إلى التآكل في جدران الشرايين القصبية في مناطق التوسع القصببي . و يصبح القشع المنتج حاوياً على خيوط دموية . و يعتبر ضياع الدم الذي يتجاوز 500 مل / اليوم (أو أكثر من 300 مل / لمدة 3 أيام متتالية ) حالة إسعافية و تعالج غالباً للعلاج بالإصمام الشرياني Arterial embolization .

  • الريح الصدرية : هي اختلاط آخر محتمل مهدد الحياة قد يحدث في الداء الليفي الكيسي , وهي تتميز ببداية مفاجئة لألم صدري شديد مع صعوبة التتفس .يؤدي وضع أنبوب صدري لإعادة تمدد الرئة بشكل سريع لكن تنكس أكثر من نصف حالات الريح الصدرية ثانية ما لم تجرى الجراحة أو التصليب Sclerosis . يتم تجنب التصليب كلياً إن أمكن لأن الزرع يصبح أكثر صعوبة بعد القيام بهذا الإجراء .

  • قد يؤدي الانسداد المترقي ونقص الأكسجة في المرض المتقدم إلى فرط توتر رئوي مزمن مع قصور و فشل قلب أيمن (القلب الرئوي ) ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 12/2/2013