النزف الهضمي عند الاطفال و الرضع



نزف المعدة عند الاطفال

نزيف الأمعاء عند الطفل

نزف المعدة و الأمعاء لدى الطفل

النزف المعدي المعوي

النزف الهضمي عند الاطفال

نزف المري (المرىء) عند الأطفال

نزيف الكولون المستقيم و الشرج عند الطفل

GASTROINTESTINAL BLEEDING

قد يكون النزف المعدي المعوي عند الاطفال حاداً أو مزمناً .عيانياً أو مجهرياً .و قد يتظاهر بالإقياء الدموي Hematemesis أو البراز المدمى Hematochezia أو البراز الزفتي Melena .و توجد مجموعة من الاضطرابات في الطفولة يمكن أن تسبب النزف المعدي المعوي .

يدل مصطلح نفث الدم Hematemesis على الإقياء الدموي لدم طازج أو قديم من الجهاز المعدي المعوي .

يصبح الدم الطازج متبدلاً كيماوياً إلى مظهر طحل القهوة خلال 5 دقائق من التعرض للحمض المعدي . أما الـ Hematemesis فهو مرور دم طازج (أحمر زاهي ) أو دم أسود من المستقيم .

يكون المصدر من الكولون عادة رغم أن النزف في السيبل المعدي المعوي العلوي الذي له زمن عبور سريع يمكن أن يؤدي إلى التغوط المدمى .

أما الميلينا Melena فهي براز زفتي أسود لامع Shiny مع إيجابية تفاعل غوياك و ينجم البراز الأسود الزفتي عن النزف المعدي العلوي عادة .

يتبدل الدم كيماوياً أثناء مروره عبر الأمعاء .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب نزف المعدة و الأمعاء عند الطفل ؟

هناك نوعان رئيسيان لحالة النزف الهضمي عند الاطفال :

النزف الهضمي العلوي أو من السبيل المعدي المعوي العلوي

النزف الهضمي السفلي من السبيل المعدي المعوي السفلي .

يحدث النزف المعدي المعوي العلوي في مكان قبل رباط  ترايتز Treitz . في حين النزف المعدي السفلي في مكان أسفل رباط ترايتز .و رغم أن الإقياء الدموي الناجم عن النزف المعدي المعوي يمكن أن يشاهد عند الأطفال المرضى بشدة بسبب التهاب المري أو التهاب المعدة أ عند الأطفال المصابين بفرط التوتر البابي بسبب دوالي المري فإن معظم حالات النزف الهضمي المعدي المعوي عند الأطفال يكون من السبيل السفلي و يتظاهر كنزف مستقيمي (خروج دم احمر من الشرج ).

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أسباب نزف المري و المعدة او النزف الهضمي العلوي عند الاطفال :

  1. الأدوية : مثل تناول الأسبيرينأو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى مثل البروفين....

  2. دوالي المري : و يستدل عليها من خلال وجود ضخامة الطحال أو وجود دليل على الإصابة الكبدية و هي صعوبة أو عسر البلع

  3. التهاب المري : كما في حالات القلس أو الترجيع الهامة , و هو يسبب الإقياء ,عسر الهضم  Dyspepsia , الهيوجية عند الرضيع

  4. نادراً : القرحة الهضمية (قرحة المعدة أو الأثني عشر )

  5. الدم المبتلع من حلمة ثدي الأم النازفة قد يسبب إقياء دموي عند الطفل حديث الولادة و الطفل الرضيع

  6. الدم المبتلع من الرعاف أو اللثة النازفة او من البلعوم الأنفي قد يسبب إقياء دموي عند الطفل

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أسباب نزف الكولون و المستقيم و الشرج او النزف الهضمي السفلي عند الاطفال :

  • القرحة الهضمية (قرحة المعدة أو الأثني عشر ) : و هي تشبب ألم شرسوفي (ألم فوق المعدة ) ,و هو الم مرتبط بالوجبة الطعامية ,و قد يزداد ليلاً , و هناك غالباً قصة عائلية للقرحة الهضمية.

  • الشق الشرجي : و هو يسبب خروج دم أحمر زاه على سطح البراز و ألم  مع سوابق إمساك ,و غالباً ما يكون الشق مرئياً عند قلب الشرج للخارج .

  • السليلات الكولونية ( البوليبات القولونية ) :دم أحرم زاه على سطح البراز ,و قد يوجد لدى الطفل المريض نقص بروتينات الدم و وذمات

  • رتج ميكل عند الاطفال : و هو قد نزف غير مؤلم و يكون الدم ممزوجاً مع البراز ,توجد غالباً كمية كبيرة من الدم في النزف الهضمي

  • أمراض الأمعاء الالتهابية : و هي داء كرون و التهاب القولون التقرحي , و هي تسبب إسهال ,حمى ,ألم بطني ,فشل نمو ,و يترافق المرض مع أعراض وعلامات جهازية عامة أخرى.

  • التهاب الكولون الجرثومي : و هو ألم بطني ,إسهال , حمى , و غالباً بعد تناول المضادات الحيوية

  • فرفرية هينوخ شونلاين أو الفرفرية التأقانية : و هي تسبب : طفح جلدي , ألم مفصلي ,فرفرية ,ألم بطني ,التهاب كلية (أسطوانات وجود الكريات الحمر في البول ) .

  • المتلازمة الانحلالية اليوريميائية : و هي تسبب : إسهال ,قصور كلوي .نقص الصفيحات ,فقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة .

  • إنغلاف الأمعاء الحاد : و هو يسبب ألم بطني متقطع ,إقياء ,شحوب , براز مثل هلام الكرز و كتلة في الجانب الأيمن من البطن .

و يوضح الجدول التالي أسباب النزف الهضمي السفلي أو النزف المستقيمي حسب عمر الطفل :

 أسباب النزف المستقيمي حسب  عمر الطفل المريض

عند الطفل حديث الولادة

عند الرضع حتى عمر السنتين

 2 سنة حتى ما قبل المدرسة

 ما قبل المدرسة حتى المراهقة

     *     الأسباب الأشيع :

  • عوز فيتامين K .

  • الدم الوالدي المبتلع .

  • التهاب الأمعاء والكولون بسبب   حليب البقر/ الصويا 

  • الإسهال الخمجي .

  • التهاب الأمعاء والكولون النخري .

  • داء هيرشسبرنغ .

 

 
  1. الشق الشرجي .

  2. التهاب الكولون الحليبي .

  3. الإسهال الخمجي .

  4. الانغلاف  .

  5. السليلات او البوليبات.

  6. رتج ميكل .

  • الإسهال الخمجي .

  • السليلات .

  • الشق الشرجي .

  • رتج ميكل

  • الانغلاف .

  • HSPفرفرية هينوخ شونلاين.

  1. IBDالداء المعوي الالتهابي.

  2. الإسهال الخمجي .

  3. القرحة الهضمية .

  4. دوالي المري .

  5. السليلات  او البوليبات.

  6. HSPفرفرية هينوخ شونلاين.

 

   * الأسباب الأقل شيوعاً :

  1. العلوص .

  2. الكيسة التضاعفية .

  3. التشوه الوعائي .

  4. قرحة الشدة .

  • HUSالمتلازمة اليوريميائية الانحلالية

  • الكيسة التضاعفية .

  • PUDداء القرحة الهضمية.

  • التشوه الوعائي .

  1. PUDداء القرحة الهضمية

  2. دوالي المري .

  3. IBDالداء المعوي الالتهابي.

 

  • الشق الشرجي .

  • HUSالمتلازمة اليوريميائية الانحلالية.
  • HSPفرفرية هينوخ شونلاين.

 

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض النزف الهضمي أو نزف المعدة و الأمعاء عند الطفل ؟

من المهم تحديد بداية و فترة النزف و اللون (الأحمر الزاهي مقابل الأحمر القاتم مقابل الأسود الزفتي ) و معدل النزف (النزف السريع مقابل النزف التدريجي ) و نمط النزف (تغوط مدمى , إقياء دموي , تغوط أسود ,براز مع أشرطة دموية... ) .

يتظاهر النزف الخفيف بوجود براز مع أشرطة دموية بعد التبرز و يكون عادة بسبب شق شرجي أو سليلة (بوليب كولوني) polyp .

تؤدي الأدواء الالتهابية مثل الداء المعوي الالتهابي أو التهاب الكولون و الأمعاء الخمجي إلى إسهال مختلط مع الدم و المخاط.

تشمل أسباب البراز المدمى :

  1. الداء المعوي الالتهابي

  2. رتج ميكل

  3. المتلازمة اليوريميائية الانحلالية

  4. فرفرية هينوخ- شونلاين

  5. التهاب الأمعاء و الكولون الخمجي .

يمكن لبعض الحالات الطبية المزمنة أن تؤدي إلى نزف معدي معوي و تشمل  الجراحة المعدية المعوية السابقة و المرض الكبدي و التهاب المري و داء القرحة الهضمية و الداء المعوي الالتهابي و التهاب الكولون الحليبي Milk colitis و السليلات الكولونية أو الاعتلال التخثري .

بالنسبة للنزف المعدي المعوي العلوي يجب الاستفسار عن الإقياء الجهدي ,تناول الأدوية المسببة للقرحة (الساليسيلات أو الأسبيرين و مضادات الالتهاب غير الستيرويدية و الكورتيزون أو الستيرويدات ) و القصة العائلية للمرض الكبدي أو داء القرحة الهضمية .

أما بالنسبة للنزف من السبيل المعدي المعوي السفلي فيجب الاستفسار عن الإسهال و المخالطين المخموجين و السفر للخارج و استخدام المضادات الحيوية أو المعالجة الكيماوية و الإمساك مع وجود براز كبير الكمية قاس وصعوبة التغوط أو الألم عند التغوط .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أسباب البراز الأحمر عند الاطفال دون وجود دم :

يمكن لبعض الحالات أن تقلد النزف دون وجود دم في براز أو إقياء الطفل :

إن قصة الطعام خلال ال 24 -48 ساعة الماضية هامة لأن النوبات العديدة من الإقياء أو الإسهال الأحمر يمكن أن تنجم عن تناول سوائل حمراء أو أطعمة حمراء (مثل مشروبات الأطفال السكرية , الشوندر ,الهلام Gelatin الأحمر و إكسير Elixir الأسيتامينوفين ...و بعض الأطعمة في بعض البلدان حسب الملونات...) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

أسباب البراز الأسود عند الأطفال :

إن البراز الأسود Melena لا ينجم دائماً عن وجود الدم في البراز .فقد يحدث عند الأطفال الذين يتناولون أحد ما يلي :

  • دواء الحديد

  • دواء البزموت Bismuth

  • التوت الأسود

  • السبانخ و الخبيزة.....

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

فحص الطفل المصاب بحالة النزف الهضمي :

إن الأولوية الأولى عند فحص طفل مصاب بنزف معدي معوي هو تحديد  وجود نقص الحجم الدموي أم لا بسبب النزف الحاد .

يجب فحص العلامات الحيوية  للبحث عن التبدلات الانتصابية Orthostatic changes أو للبحث عن دلائل على الصدمة (تسرع القلب ,تسرع التنفس ,هبوط ضغط الدم . )

إن العلامة  الأبكر في النزف المعدي المعوي الهام هي ارتفاع سرعة القلب أثناء الراحة .

لا يشاهد هبوط ضغط الدم حتى يفقد المريض 40 % من الحجم داخل الوعائي على الأقل .

إن التبدلات الجلدية مثل النمشات و الفرفريات تشير إلى الاعتلال التخثري في حين الجلد البارد أو الرطب Clammy مع الشحوب على الصدمة أو فقر الدم .

يجب بفحص البطن التقييم بحثاً عن دلائل على الكتل (الكتلة في المرق السفلي الأيمن قد تكون بسبب داء كرون أو بسبب الإنغلاف ) .

و الإيلام (يقترح الإيلام الشرسوفي وجود داء القرحة الهضمية ,أما الإيلام في الربع السفلي الأيمن فقد يكون ناجماً عن داء كرون أو التهاب الأمعاء و الكولون الخمجي

أما وجود الضخامة الكبدية الطحالية و رأس الميدوسا Caput of medusa فهي دليل على فرط التوتر البابي و خطر دوالي المري.

يجب تقييم عود امتلاء الشعري (يتم التحري عن ذلك في منطقة الرانفة Thenar eminence عند الوالدان والرضع و هي المنطقة عند جذر الإبهام في اليد ) عند فحص الأطراف .

أما بالفحص الشرجي فيجب البحث عن الشقوق الشرجية و أفضل طريقة لرؤية الشقوق الشرجية هي مباعدة الإليتين و قلب القناة الشرجية للخارج Everting (تتوضع معظم الشقوق الشرجية عند الساعة 6و12 )

و يتم إجراء التحري عن الدم في البراز (اختبار غوياك ) بفحص البراز في المخبر

كما يتم بفحص المستقيم الشعور بالبراز القاسي و البحث عن المستقيم المتوسع عند الأطفال المصابين بالإمساك المزمن أو الشقوق الشرجية .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تحديد و تشخيص سبب النزف الهضمي عند الاطفال ؟

يتم التوجه نحو سبب النزف الهضمي عند الاطفال من خلال قصة و فحص الطفل , و يؤكد من خلال بعض الفحوص المتممة :

  1. يجب إجراء تعداد الدم كامل مع الصيغة اليدوية و الدراسات التخثرية .إلا إذا كان مصدر النزف واضحاً من البلعوم الأنفي أو من شق شرجي أو من البواسير كما يجب إجراء زمرة الدم مع التصالب .

  2. إذا لم يكن مصدر النزف واضحاً و لم يكن المريض مستقراً فيجب على الطبيب استخدام غسيل المعدة لتحديد إن كان النزف من السبيل المعدي المعوي العلوي أو السفلي . حيث يجب وضع أنبوب فموي معدي أو أنفي معدي له أوسع لمعة ممكنة مع استخدام كمية كافية من مادة مزلقة ,ثم نغسل المعدة بالنورمال سالين (حرارته من درجة حرارة الغرفة ) حتى يصبح سائل الغسيل صافياً . قد يؤدي السالين المبرد لحدوث هبوط الحرارة لذلك يجب تجنب استخدامه . إن دوالي المري ليست مضاد استطباب لوضع الأنبوب الأنفي المعدي أو الفموي المعدي .إن عودة سائل الغسيل صافياً تجعل تشخيص النزف المعدي المعوي العلوي غير وارد رغم أن القرحات العفجية أحياناً قد تنزف بشكل قاص فقط . إن عودة الدم الأحمر الزاهي إيجابي الغواياك أو طحل القهوة الذي يصبح صافياً في النهاية يشير إلى  النزف المعدي المعوي العلوي قد هجع .أما العودة المستمرة للدم الأحمر الزاهي فيشير إلى وجود نزف فعال ويستدعي التدبير الهجومي بالسوائل الوريدية .

  3. إن القصة المرضية الشاملة مع الفحص السريري الكامل عند المريض المستقر مع الأخذ بعين الاعتبار الأسباب حسب العمر سوف يؤديان بالنهاية للوصول إلى التشخيص .

  4. إن غسيل المعدة ليس ضرورياً عند الأطفال الذين لديهم نزف معدي معوي خفيف أو غير حاد .

  5. يتم التشخيص الأكيد عادة عن طريق التنظير الداخلي Endoscopy العلوي أو السفلي .

  6. إذا وجد إسهال مدمى عند الطفل فيجب إرسال البراز للتلوين بزرقة الميثيلين (للبحث عن الكريات البيض الجرسية White bell ) و إجراء زرع البراز .

  7. و يجب عند الوالدان المصابين بالإسهال المدمى التفكير بالتهاب الأمعاء و الكولون النخري و إجراء صورة بطن و تقييم الإنتان .

  8. أما عند الاشتباه بالدم الوالدي المبتلع كسبب للنزف المعدي المعوي فيجب إجراء اختبار Apt  على براز الطفل حديث الولادة للتفريق بين الدم الوالدي و دم الوليد .

  9. إذا شوهد دم في الفم و كان الفحص الرئوي سيئاً فإن صورة الصدر قد تظهر وجود نزف رئوي .

  10. يمكن إجراء تفريسة ميكل Meckel scan للتحري عن رتج ميكل عند الاشتباه بوجوده .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة النزف الهضمي عند الاطفال ؟

إذا لم يكن الطفل مستقراً و كان لديه نزف شديد أو نقص حجم دموي Hypovolemia فجب أولاً دعم الطفل من حيث تأمين الدوران والتنفس اللازمين و عدم تدهور حالة الطفل نحو حالة نقص الحجم و هبوط الضغط.

يجب إعطاء النورمال سالين أو رينغر لاكتات 20 مل/ كغ على شكل دفعات حتى يستقر وضع المريض ,كما يجب الاحتفاظ بالدم الكامل زمرة O سلبي للمريض غير المستقر المصاب بالنزف الحاد الذي لا يمكن السيطرة عليه بسرعة .

إن أشيع خطأ في تدبير الطفل المصاب بنزف معدي معوي شديد هو عدم كفاية إعاضة الحجم .

يعتبر ضغط الدم من الموجودات المتأخرة و يجب التحكم بإنعاش السوائل و نقل الدم عن طريق مستوى تسرع القلب .

و يجب التذكر ان قيم الخضاب أو الهيماتوكريت الطبيعية لا تنفي وجود النزف الحاد الشديد و أن التمدد الدموي الكامل يحتاج إلى حوالي 12 ساعة عند المريض النازف بشكل حاد.

يجب عند الطفل المستقر الذي ليس لديه نزف شديد أو علامات لنقص الحجم إجراء التقييم أو المعالجة حسب سبب النزف الهضمي و التشخيص المحدد ....الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 1/3/2013