الاختلاجات و الصرع عند الأطفال - Convulsions in children- Epilepsy



الاختلاجات و الصرع عند الأطفال

 Convulsions in children

 Epilepsy

الاختلاجات و الصرع 

التشنجات عند الاطفال

تشنج و اختلاج الطفل

تشنجات الرضع

زيادة الشحنات في الدماغ

زيادة كهرباء المخ عند الرضيع

الاضطرابات الاختلاجية

الحالة الصرعية

الصرع

SEIZURE DISORDERS

أسباب,اعراض,تشخيص,علاج

 

ما هي الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

الاختلاج او التشنج هو اضطراب مؤقت في وظائف الدماغ ناتج عن تفريغ شاذ شديد متزامن للعصبونات الدماغية , مما يؤدي لحدوث حركات نفضية أو تشنجية في الجسم و الأطراف و العينين

و يشخص الطفل المريض على أنه مصاب بالصرع عندما تصبح الاختلاجات غير المحرضة متكررة (حدوث التشنجات و الاختلاجات مرتان أو أكثر بدون حرارة) .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
ما هي أسباب الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

يوجد العديد من الأمراض أو الاضطرابات أو الآفات التنكسية التي يمكن أن تحدث الاختلاجات و يبقى سبب الاختلاجات غير محدد في حوالي 50 % من الاطفال المرضى .

و تترافق كل من الحالات التالية مع زيادة خطر حدوث الصرع و التشنجات و الاختلاجات عند الاطفال و الرضع :

  1. أذية الدماغ الرضية (رض الدماغ )

  2. نقص الأوكسجين حول الولادة

  3. إنتانات الجنين داخل الرحم

  4. التشوهات الخلقية العصبية

  5. خلل الشوارد الدموية

  6. نقص السكر

  7. التسممات

  8. التهاب السحايا و الدماغ  .

  9. الحرارة : و هي تسبب الاختلاج او التشنج الحراري

  10. يزداد لدى الأطفال الذين لديهم قصة اختلاجات حرارية أو تشنج حراري خطر تطور الصرع في مرحلة لاحقة من العمر بشكل خفيف خاصة أولئك الذين لديهم اختلاجات حرارية معقدة أو متعددة .

  11. الوراثة : وجود الصرع و التشنجات و الاختلاجات في العائلة

  12. شذوذ عصبي تطوري مميز .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
هل حالة الاختلاجات و الصرع هي مرض منتشر عند الاطفال و الرضع ؟

يحدث لدى حوالي 5 % من الأطفال اختلاج في وقت ما من الطفولة .

الصرع مجهول السبب هو أشيع شكل يشخص عند الأطفال الكبار و المراهقين . و يقدر أن  % 1-2 من عامة السكان يعانون من الصرع و الاختلاجات.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
ما هي أنواع الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

يظهر الجدول التالي التصنيف العالمي الحالي للاختلاجات الصرعية و التشنجات عند الأطفال :

التصنيف العالمي للتشنجات والاختلاجات او الصرع عند الاطفال

الاختلاجات او التشنجات الجزئية

الاختلاجات او التشنجات المعممة

1- الاختلاج الجزئي البسيط (يبقى الوعي سليماً )

  • حركي

  • حسي

  • مستقل

  • نفسي

2-   الاختلاج الجزئي المعقد (يترافق مع ضعف الوعي )

3 - الاختلاج الجزئي مع تعمم ثانوي

  • الغيبوبة ( نمطي و لا نمطي )
  • مقوي Tonic
  • رمعي Clonic
  • مقوي رمعي Tonic Clonic
  • رمعي عضلي Myoclonic
  • واني Atonic
  • التشنج الطفلي Infantile spasms

ما هي أعراض الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

تختلف أعراض التشنجات أو الاختلاجات أو الصرع عند الاطفال و الرضع حسب نوع التشنج أو الاختلاج :

في الاختلاجات الجزئية Partial  تصاب بؤرة صغيرة فقط في أحد نصفي الكرة المخية ,و يبقى الطفل واعياُ ,و لا توجد مرحلة عقب النشبة Postical phase  , قد تشمل الاختلاجات الجزئية حركات أو إحساسات نوعية جداً تبقى ثابتة في النوبات المتكررة , تكون الأعراض نوعية حسب المنطقة المصابة من الدماغ و قد تكون حركية أو معرفية أو عاطفية affective أو حسية جسدية .

الاختلاجات أ والتشنجات الجاكسونية Jacksonian Seizures هي اختلاجات حركية جزئية تتميز بنفضات نظمية تبدأ بأطراف و تمتد بشكل دانٍ حتى تشمل كامل الطرف .

تؤدي الاختلاجات الجزئية الأخرى التي تدعى الاختلاجات الجزئية المعقدة إلى تبدل أو ضعف في الوعي عند الطفل المريض. و تستمر الحركات غير الهادفة Semipurpuposeful بدون أي توجه أو قد يبدأ الطفل بزم شفتيه أو لمس ثيابه . قد تتطور الاختلاجات الجزئية أحياناً إلى اختلاجات معممة .

تؤدي اضطرابات الاختلاج المعمم إلى إحداث المتلازمة السريرية التي تدل على إصابة نصفي الكرة المخية .مثل ضعف الوعي و النشاط المتناظر ثنائي الجانب , و مرحلة ما بعد النشبة من التخليط و الوسن .

الاختلاجات المقوية الرمعية tonic-conic هي ما يعتقد معظم الناس بأنها الاختلاجات النموذجية . يتميز الطور المقوي بتقلصات انعطافية أو انبساطية مستمرة ,و يتخلل هذه النوبات فعالية رمعية مكونة من تقلصات معممة متناظرة نظمية في الجذع و عضلات الأطراف . قد يكون التنفس غير منتظم . رغم أن معظم النوبات لا تترقى إلى الزراق , إن عدم استمساك المعصرة البولية والشرجية أمر ليس نادراً (قد يحدث سلس البول أ والبراز بعد نوية الاختلاج ). قد تكون الاختلاجات رمعية فقط أو مقوية فقط .

الاختلاج او التشنج من الغيبوبة او نوب الغياب أو الداء الصغير : هي تشنجات و اختلاجات تبدأ دوماً عند الاطفال دون عمر 10 سنوات , و هي نوبات قصيرة المدة تترافق مع تبدل الوعي و يكون الطفل غير مدرك لما حوله و يعود مباشرةً للعمل الذي كان بيده دون وجود الطور التالي للنشبة , و رغم أن الداء الصغير مدته قصيرة إلا أنه يمكن أن يحدث مئات المرات في اليوم الواحد بحيث يؤثر على تعلم الطفل و حياته الاجتماعية , و يظهر تخطيط دماغ الطفل نموذج الموجة و الذروة المتناظر المعمم كل 3 ثواني.

نوب الاختلاجات الوانية أو نوب فقد المقوية Atonic : و هي تتكون من فقد تام و مفاجئ في مقوية الوضعية يستمر عدة دقائق .

الاختلاجات او التشنجات الرمعية العضلية Myoclonic : و هي عبارة عن نفضات قصيرة و بسيطة مشابهة لما يحدث أحياناً عند الأشخاص الطبيعيين أثناء النوم الخفيف , و يضعف الوعي بشكلٍ خفيف و لا توجد مرحلة ما بعد النشبة , و هذا النوع من الاختلاجات او التشنجات الرمعية العضلية Myoclonic شائع عند الاطفال المصابين بأمراض عصبية تنكسية

الاختلاج من نوع التشنج الطفلي Infntile spasms: يحدث التشنج الطفل في عمر 2 إلى 7 أشهر عادة , و يحدث فيه تشنجات انعطافية - انبساطية مختلطة تستمر عدة ثواني فقط , و لكنها قد تتكرر أكثر من مئة مرة في اليوم الواحد ضمن مجموعات من التشنجات , و يحدث التشنج الطفلي مع الكثير من الأمراض التطورية العصبية مثل التخلف العقلي و استسقاء الدماغ و التشوهات الخلقية و التصلب الحدبي , و يتم إثبات تشخيص الاختلاج من نوع التشنج الطفلي بالنمط المميز لتخطيط الدماغ الذي يدعى اضطراب النظم المترافع hypsarrhythmia , و يفيد دواء ACTH كثيراً في السيطرة على التشنج الطفلي لكنه لا يمنع تأخر تطور الطفل. و قد يتطور التشنج الطفل إلى متلازمة لينوكس غاستو التي تتميز بحدوث الاختلاجات معممة معندة بشكلٍ قوي على الأدوية.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
ما هي الأمراض الأخرى التي يجب تفريقها عن الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

أهم الأمراض الأخرى التي يجب تفريقها عن التشنجات أو الاختلاجات أو الصرع عند الاطفال و الرضع هي :

الاختلاجات او التشنجات الحرارية :

و هي لا تمثل حالة صرع حقيقي , و تحدث بشكلٍ نموذجي عن الاطفال ما بين عمر 6 أشهر إلى 5 سنوات , و تحدث عند ارتفاع حرارة الطفل لأكثر من 39 درجة عادةً , خاصةً في حال الارتفاع السريع لحرارة الطفل , و يستمر الاختلاج الحراري البسيط لمدة أقل من 5 إلى 10 دقائق عادةً , و يكون الاختلاج معمماً لكامل الجسم و لا يتكرر خلال نوبة المرض المحرض للاختلاج. و لا تحتاج الاختلاجات او التشنجات الحرارية البسيطة إلى أية استقصاءات سوى معرفة سبب الحمى , إلا عند الطفل المريض بشدة و الذي لديه مظهر سمي

أما الاختلاج أو التشنج الحراري المعقد فيستمر لمدة أكثر من 10 إلى 15 دقيقة, و يتكرر خلال اليوم نفسه , و قد يوجد علامات بؤرية بفحص الطفل , و يجب إجراء دراسات متممة للطفل في حال حدوث الاختلاج أو التشنج الحراري المعقد , و قد يلزم مراقبة الطفل في المشفى

و في معظم حالات الاختلاج أو التشنج الحراري فإن الأذية العصبية بسبب هذا التشنج نادرة جداً , و الكثير من الاطفال لا يتكرر عندهم الاختلاج أو التشنج الحراري , و يجب الحرص على تجنب ارتفاع حرارة هؤلاء الاطفال.

الرعاش الأساسي و التشنج الإيمائي و العرات و الرمع العضلي و متلازمة توريت :

و هي اضطرابات حركية مختلفة تنشأ من العقد القاعدية و قد تقلد الاختلاجات , و يبدأ الرعاش الأساسي في فترة الرضاعة او الطفولة و قد يشمل الذقن و العنق و الرأس و اليدين , و هو لا يتداخل عادة مع الوظائف الطبيعية , أما التشنج الإيمائي فيحدث في فترة الرضاعة و يشمل ضرب الرأس مع إمالة هو اهتزاز الرأس مع رأرأة سريعة صغيرة السعة , و الحركات المعية العضلية هي حركات فجائية غير إرادية تشبه النفضات.

و تتكون متلازمة توريت من عرات حركية و عرات صوتية (سلوكيات مفاجئة غير إرادية متكررة ) تستمر يومياً تقريبا لمدة أكثر من سنة , و تشمل الحالات المرضية الشائعة الميول الوسواسية القهرية و اضطراب نقص الانتباه و فرط الحركة , و قد يكون لدى الاطفال أيضا عرات أقل تواتراً من نمط واحد أو أكثر من نمط .إذا أصبحت العرات مزعجة ومتداخلة مع الوظيفة فيمكن معالجتها بالمعالجة السلوكية أو الأدوية (بما فيها الذيفان الوشيقي ) مع درجات مختلفة من النجاح .

تشمل الحالات الأخرى التي قد تلتبس مع الاختلاجات نوب حبس النفس و الغشي و الدوار الانتيابي السليم والنوبات العصبية المزاجية (نوبات الغضب Temper tantrums)  .

يجب الاشتباه بالاختلاجات الكاذبة عند المرضى الذين لديهم موجودات غير قابلة للتصديق (مثل الانتباه و الاستجابة أثناء الحركات الرمعية المقوية المعممة).

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
كيف يتم تشخيص الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

القصة و الفحص السريري و التقييم التشخيصي :

يعتمد تشخيص الاختلاج بشكل رئيسي على وصف نوبة التشنج و الفحص السريري . يجب أن تشمل القصة الاستفسار عما كان يفعل الطفل المريض عند بدء الاختلاج و كيف تطورت تظاهرات الاختلاج مع الوقت و كم استمر الاختلاج , و كيف تصرف الطفل بعد الاختلاج .

إن دراسة تخطيط الدماغ الكهربائي EEG متممة للتشخيص و تفيد بشكل خاص في إثبات التشخيص و توثيق الخط القاعدي للفعالية واختيار العلاج المناسب . و بعض حالات الاختلاج تحتاج لتصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
كيف تتم معالجة الاختلاجات و الصرع عند الاطفال و الرضع ؟

يشمل العلاج الفعال كلاً من التثقيف و الأدوية . حيث يجب تثقيف كل من الطفل و والديه حول الرعاية و الخدمات الإسعافية المحلية .

تزول الاختلاجات عند حوالي 50% من الأطفال المرضى باستخدام الأدوية , و يحدث عند 30% من الأطفال المرضى تراجع هام في تواتر الاختلاج أو شدته أو كليهما .

لقد حدثت زيادة دراماتيكية في الأدوية المتوفرة من أجل علاج الاختلاجات و التشنجات , و إن الأدوية الجديدة ذات  تأثيرات سمية أقل من الأدوية القديمة .

 يظهر الجدول التالي أسماء الأدوية المضادة للاختلاجات و التشنجات و اسطباباتها و تأثيراتها الجانبية :

الكاربامازبين Tegretol   :

يعطى في : الاختلاج الجزئي المقوي – الرمعي.

آثاره الجانبية : الشفع , الغثيان والإقياء , الرنح.نقص الكريات البيض , نقص الصفيحات

الإيتوسوكسميد ( Zarontin ) :

يعطى في :نوب الغيبوبة.

آثاره الجانبية :الطفح .نقص الشهية ,نقص البيض,فقر الدم اللامصنع

الفينوباربيتال ( Luminal ):

يعطى في :الاختلاج المقوي الرمعي و الاختلاج الجزئي .

آثاره الجانبية :فرط الفعالية , التهدئة , الرأرأة و الرنح .

الفينيتوئين ( Dilantin ) :

يعطى في :الاختلاج المقوي_الرمعي و الاختلاج الجزئي .

آثاره الجانبية :الطفح .الرأرأة , الرنح الذأب المحرض بالدواء ,ضخامة اللثة ,فقر دم ,نقص البيض,الاعتلال العصبي المتعدد

حمض الفالبروات أو الديباكين ( Depakine) :

يعطى في :الاختلاج المقوي_الرمعي,الغيبوبة . الاختلاج الجزئي.

آثاره الجانبية :السمية الكبدية , الغثيان , الإقياء , الألم البطني , نقص الوزن,كسب الوزن , فقر الدم .نقص البيض,نقص الصفيحات

الغابابنتين Neurontin  :

يعطى في :الاختلاج الجزئي

آثاره الجانبية :النعاس , الدوار , الرنح , التعب

اللاموتريجين( Lamictal  ) :

يعطى في :الاختلاج المقوي –الرمعي, الاختلاج الجزئي نوب الغيبوبة,و لينوكس غاستوت

آثاره الجانبية :الدوار.الرنح ,تغيم أو ازدواج الرؤية, الغثيان ,الإقياء , الطفح (يشمل متلازمة ستيفنس جونسون ) .

الأوكسكاربازيبين  Trileptal:

يعطى في :الاختلاج المقوي-الرمعي, الاختلاج الجزئي.

آثاره الجانبية :النعاس ,و نقص صوديوم الدم و الطفح

التوبيرامات ( Topamax) :

يعطى في :الاختلاج المقوي-الرمعي, الاختلاج الجزئي.لينوكس غاستو والتشنجات الطفلية

آثاره الجانبية :النعاس , التعب , التخليط ,الصداع ,الرنح ,نقص الوزن .

الزونيساميد ( Zonegran ) :

يعطى في :الاختلاج الجزئي, المعمم, التشنجات الطفلية , الاختلاجات الرمعية العضلية

آثاره الجانبية :النعاس .الرنح, التخطيط , الهيوجة , الحصيات الكلوية

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
 تحتاج مضادات الاختلاج التقليدية إلى المراقبة الدقيقة لمستواها في المصل , في حين لا تحتاج الأدوية الحديثة لذلك .

و يجب أن تستمر فترة العلاج لمدة سنتين بعد آخر نوبة اختلاج , و بعد مرور سنتين بدون أي نوبة اختلاج يمكن إيقاف العلاج تدريجياً.

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
كيف تتم معالجة الاختلاجات المعندة و الصرع المعند عند الاطفال و الرضع ؟

بالنسبة للمرضى للذين يبدون استجابة ضعيفة للعلاج الدوائي (ويشكلون حوالي 20% ).فتتوافر مداخلات إضافية ,حيث يمكن بواسطة مراقبة اختلاجات المريض بمساري ال EEG المستمر كشف بؤرة قد تكون قابلة للاستئصال الجراحي .

لا بد من شرح مخاطر و فوائد مثل هذا الإجراء بشكل مفصل للمريض و العائلة .

و من الخيارات الأخرى الحمية المولدة للكيتون Ketogenic diet حيث وجد أن تحريض فرط كيتون الجسم Ketosis عن طريق الحمية الغنية بالدسم قد يسيطر على الأعراض عند بعض الأطفال . لذلك فإن منبه العصب المبهم agal nerve stimulator  قد تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والأدوية الأمريكية عام 1997 و قد أثبتت أنه مفيد تماماً عند بعض المرضى .

يحدث عند معظم الأطفال المصابين بالاضطراب الاختلاجي هجوع للاختلاجات , و بعدها يمكن إنقاص الأدوية .و لسوء الحظ فهذا الأمر ليس صحيحاً بالنسبة للأطفال المصابين بالاضطرابات الاختلاجية الناجمة عن أّذية خلقية أو مكتسبة .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net
التدبير الإسعافي للحالة الصرعية  STATUS EPILEPTICUS:

تعرف الحالة الصرعية Status Epilepticus بأنها نوبة اختلاجية مديدة (تستمر أكثر من 10-30 دقيقة ). أو فترة ممتدة من الاختلاجات المتكررة دون عودة الطفل لوعيه بين النوب .

و الحالة الصرعية هي حالة إسعافية خطيرة ، و تؤدي لنقص الأكسجة و أذية الدماغ و حتى الموت أحياناً. يجب تقييم الطريق الهوائي و التنفس و الدوران عند هؤلاء الأطفال و إجراء التدبير المناسب حسب الضرورة . توقف البنزوديازيبينات قصيرة الأمد الوريدية و الشرجية (اللورازيبام، الديازيبام) الاختلاج غالباً و تعطى عادة أيضاً جرعات تحميل من الفينيتوئين أو الميدازولام أو الفينوباربيتال لمنع النكس . قد يحتاج المرضى الذين لديهم حالة معندة إلى التخدير بالثيوبنتال ..الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 1/8/2014