شلل الضفيرة العضدية التوليدي



  شلل الضفيرة العضدية التوليدي 
  Obstetric brachial plexus palsy  




عوامل الخطورة :

  • من الطفل : وزن ولادة أكثر من 4000 غرام أو وزن أكبر من عمر الولادة .
  • من الأم : تعدد ولادات , داء سكري , وجود أخ أو أخت لديهم قصة انعقا ل كتف و OBPP.
  • من الولادة : انعقال كتف Dystocia , مجيء مقعدي Breech , مخاض طويل وشاق , توليد بالملقط لجنيني Forceps.


مناقشة:

  • نسبة الحوث 2 لكل 1000 ولادة.
  • قد تتراوح الإصابة بين أذية عصبية بسيطة وحتى شلل كامل .
  • 80% من الأطفال المصابين خصوصا في الجذور العلوية سيشفون وتصبح لديهم وظيفة شبه طبيعية.
  • إن وجود حركة في ذات الرأسين قبل عمر 6 أشهر دليل على إنذار جيد جدا .
  • أذية C8 -T1 مع علامة هورنر لها الإنذار الأسوأ.
  • أذية الجذر السفلي المعزولة لها إنذار سيئ لكونها انقلاعية غالبا.
  • الإصلاح الباكر يعطي نتيجة أفضل .


الأنماط السريرية والإنذار :

  • النمط I: تصاب الدالية وعضلات الكم المدور وعاطفات الرفق ( طرف الخادم ) الإنذار جيد .
  • النمط II : عجز في جميع العضلات العلوية للطرف باستثناء وجود عطف بسيط في المرفق - إنذاره مقبول .
  • النمط III : إصابة في عاطفات المعصم  مع علامة هورنر ،الإنذار ضعيف.
  • النمط IV: إصابة كامل الضفيرة بدون علامة هورنر : عجز حركي حسي ،عضد رخو ،الإنذار سيء.
  • النمط V: إصابة كامل الضفيرة مع علامة هورنر: عجز حركي حسي كامل مع متلازمة هورنر , لها الإنذار الأسوأ.


التشخيص لتفريقي :

  • الشلول الكاذبة الناجمة عن كسور الترقوة التوليدية .
  • كسور الترقوة التوليدية.
  • كسور مشاش رأس العضد.
  • ويتم تشخيصها بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية لكون المشاش غير متعظم .


التظاهر السريري :

  • الكتف بحالة عطف ،دوران داخلي ،تبعيد بسيط
  • تتناقص القدرة على التبعيد الفاعل للكتف وينعدم الدوران الخارجي .
  • تحت خلع خلفي لرأس العضد وقد يحدث خلع كامل .
  • أذية في المرفق غالبا ما تكون انكماشا بالعطف مع خلع رأس كعبرة وتقوس في عظم الزند وقد يحدث خلع مرفق كامل .


المعالجة :

1- المعالجة غير الجراحية :

  • معالجة فيزيائية ، تمارين حركية فاعلة بأقصى مدى للحركة .
  • الإنذار بشكل عامل جيد والأذيات البسيطة تستجيب لعلاج محافظ برغم تأخر الشفاء حتى 1.5 سنة .
  • 90% من الحالات تشفى عفويا وبدون عقابيل شديدة .


2- المعالجة خلال الأشهر الستة الأولى :

  • توجه خصوصا لمنع حدوث انكماشات أو تشوهات ثابتة بالعطف .
  • تمارين لطيفة ضمن مدى الحركة ROM.
  • التثبيت المستمر مضاد استطباب برغم الحاجة إلى فترات من التثبيت المؤقت .
  • من المهم المحافظة على بسط كامل للأصابع واليد والمعصم وعلى حركتي الكب والاستلقاء والبسط الكامل للمرفق . وعلى تبعيد وبسط ودوران خارجي للكتف .
  • إن وجود شلل في العضلات فوق وتحت الشوك سيؤدي إلى انكماش بالتقريب والدوران الداخلي مع تحت خلفي في الكتف .


3- استطبابات الجراحة :

  • أذية  C8 وT1  مع علامة هورنر.
  • أذية C5 -6 بدون أي فعالية عضلية لطفل وليد بمجيء مقعدي .
  • الفشل إحداث تحسن سريري بعد 12-24 أسبوعا من العلاج المحافظ.
  • تشكل هذه الاستطبابات ما يقارب 10-20%من مجمل إصابات OBPP.


4- التقنيات الجراحية المستخدمة:

  • تحرير الأعصاب .
  • تطعيم الأعصاب (باستخدام العصب الرب لي)
  • نقل عصبي (اللاحق إلى رافعة الكتف ،والوربي إلى العضلي الجلدي).
  • المعالجة الجراحية للتشوهات الثابتة :


a. الدوران الداخلي والنكماش بالتقريب في الكتف :

  • تجرى عملية Episcopo المعدلة: يتم تطويل الصدروية الكبيرة Teres Major وإعادة زرعها على الوجه الخلفي للعضد.
  • خزع عظمي تصحيحي : يجرى للأطفال الأكبر عمرا الذين حدثت لديهم تبدلات عظمية و يجرى خزع تدويري خارجي للقسم الداني من العضد.


b. وجود تحت خلع خلفي في الكتف :

  • يجرى خزع عظمي تدويري للعضد بسبب تحدد الدوران الخارجي ...... الدكتور رضوان غزال MD-FAAP - آخر تحديث 17/4/2013 - جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال copyright © childclinic.net



المصادر References

  • كتاب اورثوبيديا الأطفال للدكتور ياسر يوسف عمران - دار القدس للعلوم
  • Pediatric Orthopedics Sharrard - eMedicine.com