الداء السكري او مرض السكر من النوع الاول عند الاطفال و المراهقين



سكري الاطفال

مرض السكر عند الاطفال

السكري الشبابي عند المراهقين

الداء السكري من النوع 1

داء سكري النمط الثاني عند الطفل

DIABETES MELLITUS TYPE 1

 

ما هو مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول أو النمط 1 عند الاطفال و المراهقين هو اضطراب استقلابي مزمن يتميز بفرط سكر الدم مع استقلاب شاذ للطاقة ناجم عن غياب أو نقص إفراز الأنسولين .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

هل مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين هو مرض منتشر ؟

يعتبر مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول أو النمط 1 عند الاطفال و المراهقين أشيع مرض غدي في الطفولة,ويحدث عند 1 من كل500 طفل و مراهق .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي العوامل التي تزيد خطر حدوث مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

أهم العوامل التي تزيد خطر حدوث مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين هي :

  1. الوراثة : إن عامل الخطورة الرئيس للداء السكري النمط1 هو القصةالعائلية الإيجابية , كذلك الحال مع وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بالداء السكري النمط 1 .

  2. بعض الزمر النسيجية : وجود الDR3 والDR4  (مستضدات التوافق النسيجي الرئيسة ) يزيد خطر تطور المرض عند الشخص الحامل لهذه المستضدات .

  3. يوجد توافق Concordance يعادل 50% بين التوائم المتطابقة الحقيقية بخصوص حدوث مرض السكر عند الاطفال .

  4. أمراض المناعة الذاتية : إن وجود أضداد خلايا الجزر عند 85 % من الأشخاص المصابين بالداء السكري حديث العهد و زيادة حدوث الأمراض المناعية الذاتية الأخرى عند الأطفال المصابين بالداء السكري النمط 1 يجعل الداء السكري مرضاً مناعياً ذاتياً .

  5. البيئة : ما زال دور العوامل البيئة في إمراض الداء السكري غير واضح .

  6. الفيروسات : لم يتم تحديد فيروس معينمسؤول بشكل مباشر عن الداء السكري .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أسباب مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

ينجم الداء السكري النمط 1 المعتمد على  الأنسولين عند الاطفال والمراهقين عن فقد إنتاج الأنسولين من خلايا بيتا في البنكرياس .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو الخلل الذي يحدث في مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

رغم إن الآلية الدقيقة لحدوث الداء السكري النمط 1 غير معروفة فإن العوامل الوراثية و المناعية الذاتية و البيئية كلها تلعب دوراً في ذلك , و يعتقد أن مرض السكر عند الاطفال و المراهقين هو مرض وراثي متعدد العوامل و الجينات تطلقه آليات مناعية و بيئية.

 يصبح فقد إفراز الأنسولين هاماً سريرياً بعد تخريب 90% من وظيفة خلايا بيتا في البنكرياس ,و بفقدان الأنسولين (و هو الهرمون الابتنائي Anabolic الرئيس), و بعد حدوث الداء السكري تتطور حالة التقويض أو الهدم Catabolic State التي تنقص استخدام الغلوكوز المحيطي و تزيد إنتاجه الكبدي عن طريق استحداث السكر Gluconeogenesisو تحلل الغليكوجين Glycogenolysis .

إن فقد الأنسولين يمنع دخول السكر إلى الخلية مما يؤدي لحدوث ارتفاع و فرط سكر الدم .يتم إنتاج الحموض الكيتونية Ketoacids عن طريق زيادة الوسائط التقويضية و هي الغلوكاكون والإبينفرين و هرمون النمو و الكورتيزول .و تقوم هذه المراسيل بتحريض تحلل الدسم Lipoysis و تحررالحموض الدسمة و اصطناع الحموض الكيتونية .عندما يتجاوز تركيز سكر  الدم180ملغ/دل فإن ذلك يؤدي لحدوث البيلة الغلوكوزية (ظهور السكر في البول ) .التي تسبب إدراراً حلولياً Osmotic Diuresis مع زيادة نتاج البول (البوال Polyuria أو كثرة التبول) .

إذا كان عوز الأنسولين شديداً فإن إنتاج الكيتونات يكون بكميات هامة تفوق القدرة الدارئة الطبيعية للدم و بالتالي يحدث الحماض الكيتوني السكري Diabetic Ketoacidosis DKA .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

الحماض الكيتوني السكري (الحماض الخلوني ) :

يتميز الحماض الكيتوني السكريبارتفاع سكر الدم الشديد و الحماض الاستقلابي (الحماض الكيتوني ) و التجفاف و الوسن و يعتبر الحماض الكيتوني السكري حالةإسعافية و قد يتطور في الحالات الشديدة إلى السبات و الموت .

إن أهم سبب لحالة الحماض الكيتوني السكريعند المريض السكري المعروف و المشخص سابقاً هو عدم كفاية جرعة الأنسولين .يمكن أنتتحرض الحالة أيضاً بالمقاومة للأنسولين الذي يثار بمرض آخر عارض أو الشدة و الكرب الفيزيولوجي الشديد .

يتظاهر المرضى السكريون الجدد بشكل متكرر بحدوث الحماض الكيتوني السكري و إن أخطر اختلاطات لحالة الحماض الكيتوني السكريهي الوذمة الدماغية .تتضمن الاختلاطات الأخرى الرئيسة للداء السكري النمط1 إضافة لحالة الحماض الكيتوني السكرينقص سكر الدم الناجم عن الجرعة المفرطة من الأنسولين أو نقص المدخول الحراري أو زيادة التمرين دون زيادة مرافقة في الكالوري .

و أهم أعراض الحماض الكيتوني السكري هي :

  • قد يكون الحماض الكيتوني او الخلوني السكري العرض الأول لمرض السكر خاصة عند الاطفال الصغار (طفل لديه سبات مفاجئ مع تنفس سريع)

  • قد يكون الطفل معروف سابقاً بإصابته بداء السكر

  • يبدو الطفل المصاب بحالة الحماض الكيتوني السكريمريضاً بشدة

  • يعاني الطفل في حالة الحماض الكيتوني السكري من تجفاف معتدل إلى شديد .

  • تتضمن الأعراض البوال والسهاف والتعب والصداع والإقياء والغثيان والألم البطني .

  • قد تتنوع الحالة العقلية للطفل و تتراوح من التخليط الذهني إلى السبات

  • بالفحص السريري يلاحظ بشكل عام وجود تسرع القلب وفرط التنفس (اللهاث ) Hyperpnea (تنفس كوسماول Kussmaul ) .

  • قد توجد رائحة النفس الشبيهة برائحة الفواكه الناجمة عن فرط كيتون الجسم Ketosis .

  • قد يكون نفاذ الحجم داخل الوعائي واضحاً جداً لدرجة يحدث فيها هبوطضغط الدم .

  • ورغم أن الوذمة الدماغية نادرة فإنها مميتة غالباً .

  • إن تغير الحالة العقلية وعدم تساوي الحدقتين و وضعية فصل القشر أو فصل المخ و/ أو  الاختلاجات كل ذلك يشير إلى الوذمة الدماغية .

  • إن تمييز ارتفاع الضغط داخل القحف بسرعة و تدبيره الهجومي أمران حيويان لتحسين الإنذار و إنقاذ الطفل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي أعراض مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

أهم أعراض مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين هي :

  • نقص وزن الطفل و المراهق خلال فترة قصيرة

  • البوال أو كثرة تبول الطفل والمراهق

  • النهام Polyphagia او زيادة الشهية للأكل

  • السهاف Polydipsia او كثرة شرب الماء و العطش الشديد

  • عودة التبول الليلي في الفراش للطفل و المراهق

  • الصداع

  • ألم البطن

  • الغثيان و الإقياء

  • تغيم الوعي و السبات في الحالات المهملة

 يكون الفحص السريري للطفل و المراهق طبيعياُ عادة عند المريض المصاب بالداء السكري النمط 1 ما لم يكن الحماض الكيتوني السكريموجوداً .

إذا أشتبه بوجود الحماض الكيتوني السكريعند طفل أو مراهق مصاب بالداء السكري النمط 1 فإن المعلومات الهامة من القصة المرضية تشمل :

  1. جرعة الأنسولين العادية

  2. آخر جرعة أنسولين

  3. طعام الطفل خلال اليوم السابق

  4. وجود شدة أو توتر او كرب عاطفي أو فيزيائي .

و أهم أعراض الحماض الكيتوني السكري هي :

  • يبدو الطفل المصاب بحالة الحماض الكيتوني السكريمريضاً بشدة

  • يعاني الطفل في حالة الحماض الكيتوني السكري من تجفاف معتدل إلى شديد .

  • تتضمن الأعراض البوال والسهاف والتعب والصداع والإقياء والغثيان والألم البطني .

  • قد تتنوع الحالة العقلية للطفل و تتراوح من التخليط الذهني إلى السبات

  • بالفحص السريري يلاحظ بشكل عام وجود تسرع القلب وفرط التنفس (اللهاث ) Hyperpnea (تنفس كوسماول Kussmaul ) .

  • قد توجد رائحة النفس الشبيهة برائحة الفواكه الناجمة عن فرط كيتون الجسم Ketosis .

  • قد يكون نفاذ الحجم داخل الوعائي واضحاً جداً لدرجة يحدث فيها هبوطضغط الدم .

  • ورغم أن الوذمة الدماغية نادرة فإنها مميتة غالباً .

  • إن تغير الحالة العقلية وعدم تساوي الحدقتين و وضعية فصل القشر أو فصل المخ و/ أو  الاختلاجات كل ذلك يشير إلى الوذمة الدماغية .

  • إن تمييز ارتفاع الضغط داخل القحف بسرعة و تدبيره الهجومي أمران حيويان لتحسين الإنذار و إنقاذ الطفل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

نقص سكر الدم عند الطفل و المراهق المصاب بمرض الداء السكري :

أهم أسباب نقص سكر الدم عند مرضى السكري من الأطفال و المراهقين هي :

  1. إعطاء جرعة زائدة من الأنسولين

  2. بذل الكثير من الجهد بعد اخذ الجرعة المعتادة من الانسولين

تنجم أعراض نقص سكر الدم عن تحرر الكاتيولامينات

و أهم أعراض نقص السكر  عند مرضى السكري من الأطفال و المراهقين هي :

  • الارتعاش و الرجفان Trembling

  • التعرق الغزيز Diaphoresis

  • احمرار الوجه أو التبيغ Flushing

  • تسرع القلب

  • أعراض قلة السكر الدماغي Cerebral glucopenia مثل :

  • الميل إلى النوم

  • التخيط الذهني و عدم التوجه

  • تبدلات المزاج

  • الاختلاجات

  • السبات

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي الأمراض التي يجب تفريقها عن مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

الأمراض التي يجب تفريقها عن مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين هي :

  1. الداء السكري الثانوي :قد يحدث الداء السكري الثانوي عند وجود معاكسة لأنسولين ناجمة عن زيادة القشرانيات السكرية أو الكورتيزون (متلازمة كوشينغ أو علاجي المنشأ بسبب العلاج بالكورتيزون)

  2. فرط الدرقية (فرط نشاط و زيادة إفراز الغدة الدرقية )

  3. ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما )

  4. زيادة و ارتفاع هرمون النمو GH

  5. تناول بعض الأدوية مثل المدرات البولية الثيازيدية .

  6. تناول الكثير من الماء بشكل مقصود من قبل المراهقين

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

كيف يتم تشخيص مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

إن وجود قيميتن عشوائيتين لسكر الدم أكثر من 200 ملغ/دل يتوافق مع تشخيص الداء السكري , و المقصود بسكر الدم العشوائي هو تحليل سكر الدم في أي وقت كان بغض النظر عن الطعام.

إذا اشتبه بوجود الداء السكري الباكر فإن تركيز غلوكوز الدمبعد ساعتين من تناول الطعام هو أول القيم التي تصبح غير طبيعية .

إن تركيز غلوكوز الدم على الريق الذي يتجاوز 126 ملغ/دل و تركيز غلوكوز الدم بعد ساعتين من تناول الطعام الذي يتجاوز 200 ملغ/دل يقترحان تشخيص الداء السكري .

قد توجد أضداد الجزر Islet cell antibodies في المصل عند المريضالمصاب بالسكري المعتمد على الأنسولين حديث العهد , و يكون لدى المرضى السكريين غير المضبوطين بشكل جيد مستويات عالية من الخضاب الغلوكوزي .

يكون تركيز الغلوكوز المصلي او سكر الدم مرتفعاً بشدة عند المرضى المشتبه إصابتهم بحالة الحماض الكيتوني السكري, كما يكون ال PH الوريدي والpCO2 المصلي منخفضين .يؤدي الحماض الاستقلابي الناجم عن فرط كيتون الجسم Ketosis إلى نقص الPH ,وتكون الاستجابة للحماض الاستقلابي عن طريق القلاء التنفسي المعاوض مع انخفاض مستوى الPCO2 المصلي . يرتفع نيتروجين البولة الدموية بسبب الإدرار التناضحي Osmotic , كما يحدث فقد للفوسفات و الكالسيوم و البوتاسيوم الإجمالي في الجسم فإن بوتاسيوم المصل قد يكون منخفضاً أو طبيعياً أو مرتفعاً و يعتمد ذلك على مستوى الحماض الكيتوني أو الخلوني السكري .

عندما يكون الحماض الكيتوني او الخلوني السكري موجوداً فإن البروتونات تتحرك من المسافة خارج الخلوية إلى المسافة داخل الخلوية , و يتحرك البوتاسيوم من المسافة داخل الخلوية إلى المسافة خارج الخلوية للمحافظة على التعادلية الكهربية Electroneutrality , تبقى الكيتونات أو الاجسام الخلونية إيجابية في البول حتى يتم معاكسة الحالة التقويضية بواسطة الأنسولين ,كما يبقى الغلوكوز إيجابياً في البول حتى يهبط مستواه في المصل دون 180 ملغ / دل .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي معالجة مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

إن الأهداف المباشرة للمعالجة في الداء السكري المشخص حديثاً و الحماض الكيتوني السكريهو معاكسة الحالة التقويضية عن طريق المعالجة بالأنسولين الخارجي و استعادة السوائل و الكهارل الضائعة .

تتم معالجة الطفل المصاب بالداء السكري النمط 1 عن طريق إعاضة الأنسولين و الحمية و التمرين و الدعم النفسي و المتابعة الطبية المنتظمة .

إن لتثقيف الطفل والمراهق المريض دوراً حيوياً . تتطلب المعالجة الحالية المراقبة المتكررة لسكر أو لغلوكوز الدم و حساب الكربوهيدارت .

يتعلم المريض كيف يعدل جرعة الأنسولين اعتماداً على مستوى الغلوكوز في الدم و الوجبة الحالية .

يحتاج المرضى السكريون المشخصون حديثاً إلى 0.5-1 وحدة /كغ من الأنسولين في اليوم .

و معظم الأطفال السكريين سوف يأخذون 2-3 جرعات من الأنسولين يومياً

و من المعتاد إعطاء ثلثي الجرعة اليومية الإجمالية قبل الإفطار و إعطاء الثلث الباقي قبل العشاءو النوم.

 يقسم الأنسولين البشري بين الأنسولين النظامي قصير التأثير Humalgo والأنسولين( Neutral protamine hagedorn( NPH متوسط التأثير .

و قد أصبحت مضخة الأنسولين متوفرة حالياً . حيث تعطي هذه المضخة كمية قاعدية Basal amount من الأنسولين طيلة اليوم مع جرعات بلعات Bolus من الأنسولين قصير التأثير تعطي أوقات الوجبات .

قد يحتاج الطفل والمراهق المريض بداء السكر في أوقات المرض الطبي أو الجراحي أو  العاطفي إلى جرعات إضافية من الأنسولين .

يجب مراقبة مستويات الخضاب الغلوكوزي كل 3 شهور لتقييم الضبط الوسطي لغلوكوز الدم .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تدبير و علاج نقص السكر لدى الطفل و المراهق المصاب بداء السكر :

إذا حدث نقص سكر الدم فيمكن إن يتناول الطفل وجبة خفيفة Snack من الكربوهيدرات (السكريات ) لزيادة تركيز الغلوكوز المصلي , و إذا حدث إقياء لدى الطفل فيمكن تطبيق المونوجيل Monogel (غلوكوز فوري ) أو الCake Icing (مزيج من السكر و الدسم يستخدم لتغطية قالب الكاتو أو البسكويت ) على مخاطية الخد داخل الفم للتزويد بالغلوكوز .

إذا كان الطفل المصاب بنقص سكر الدم مصاباً بالذهول Stuporous او حدث لديه اختلاج فيمكن إعطاء الغلوكوز الوريدي أو الغلوكاكون العضلي .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

تدبير و علاج الحماض الخلوني الكيتوني السكري لدى الطفل و المراهق المصاب بداء السكر :

يعتبر الحماض الكيتوني السكريحالة طبية إسعافية

و يتم الإنعاش الأولي بالسوائل عن طريق إعطاء النورمال سالين أو محلول رينغرلاكتات 10مل/كغ بلعة وريدية .

وأثناء إعطاء الدفعة الوريدية يتم  حساب النقص الإجمالي في السوائل اعتماداً على كمية التجفاف لدى الطفل .

يجب إعاضة نقص السوائل على مدى 48 ساعة .

يتم تقييم مستوى فرط غلوكوز أو سكر الدم الدم ثم يبدأ تنقيط الأنسولين بمقدار 0.1 وحدة /كغ/ساعة ,إن الهدف هو إنقاص غلوكوز المصل بمقدار 50-100 ملغ/دل/ساعة .

يمكن لمستوى الغلوكوز الذي يهبط بسرعة جداً أن يثير حدوث الوذمة الدماغية .

عندما يصل مستوى غلوكوز المصل إلى 250-300 ملغ/دل يجب إضافة الدكستروز إلى النورمال سالين و محلول الكهارل من أجل تجنب حدوث نقص سكر الدم .

يتم اصلاح ارتفاع و فرط سكر الدم و الحماض و إنتاج الكيتون بواسطة المعالجة بالأنسولين ,و سوفيستمر الجسم بإنتاج الحموض الكيتونية  حتى يتوفر فيه كمية كافية من  الأنسولين ,إن مراقبة مستوى غلوكوز الدم والكهارل وحالة الحمض-الأساس أمر حيوي و هام .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هو مستقبل مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

لا يشفى مرض السكر من النوع 1عند الاطفال بعد حدوثه , و يجب الاستمرار بالعلاج بالأنسولين مدى الحياة , و لقد أظهرت تجربة ضبط السكري و اختلاطاته (DCCT) أن التدبير المركز و ضبط سكر الدم الصارم سوف ينقصان خطر الاختلاطات و المشاكل المستقبلية بنسبة 50% .

جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال Copyright ©childclinic.net

ما هي مشاكل و اختلاطات مرض السكر أو داء السكري الشبابي من النوع الأول او النمط 1 عند الاطفال و المراهقين ؟

تشمل اختلاطات و مشاكل الداء السكري غير المضبوط ما يلي :

  1. إصابة الأوعية الدقيقة في العين (اعتلال الشبكية )

  2. إصابة الأوعية الدقيقة في الكلية (اعتلال الكية )

  3. إصابة الأوعية الدقيقة في الأعصاب (اعتلال الأعصاب ) .

  4. إصابة الأوعية الدقيقة في العين (اعتلال الشبكية ) .

  5. لا تشاهد إصابة الأوعية الدقيقة عادة إلا بعد عشر سنوات على الأقل من اعتماد الطفل على الأنسولين .

  6. يمكن أن يؤدي المرض العصيدي التصلبي المتسارع (تصلب الأوعية ) في الأوعية الكبيرة إلى احتشاء العضلة القلبية أو السكتة .

  7. يجب أن يجرى للأطفال و المراهقين السكريين جمع بول سنوياً للتحري عن البيلة الألبومينية المجهرية ,كما يجرى لهم فحص عيني سنوياً إضافة إلى التحري عن فرط شحوم الدم سنوياً . ...الدكتور رضوان غزال MD, FAAP- عن كتاب مبادئ طب الأطفال : ترجمة د. عماد محمد زوكار - دار القدس للعلوم - دمشق- جميع الحقوق محفوظة - عيادة طب الأطفال -Copyright ©childclinic.net - آخر تحديث 23/4/2013