داء كاوازاكي

Kawasaki disease

 

أول وصف لهذا المرض كتبه طبيب أطفال ياباني أسمه توميساكوكاوازاكي في عام 1967ميلادية. وقد وصف مجموعة من الأطفال يعانون من حرارة طفح جلدي ، رمد أو التهاب ملتحمة العينين ، تغيرات في الفم على شكل احمرار الحلق والغشاء المخاطي الفموي, انتفاخ اليدين والقدمين وتضخم الغدد الليمفاوية في منطقة الرقبة واسماه مبدئياً مرض الغدد اللمفاوية المخاطي الجلدي.
وبعد عدة سنوات اكتشفت المضاعفات القلبية لهذا المرض وأهمها مرض أم الدم وهو تمدد شرياني يؤثر بشكل رئيسي على الشرايين التاجية للقلب.

* ما هو هذا المرض؟
التهاب شامل يصيب الأوعية الدموية صغيرة ومتوسطة الحجم أو يؤثر في جدرانها مما قد يسبب التوسعات الشريانية (مرض أم الدم) خاصة للشرايين التاجية وهي التي تغذي القلب. وغالبية الأطفال المصابين يعانون من أعراض حادة لكن من دون مضاعفات. وتبلغ تقريباً نسبة المصابين بمرض أم الدم نتيجة لهذا المرض حوالي 20% إذا لم يعطوا أي علاج وفي الحقيقة أن هذا هو السبب الرئيس لعلاج الأطفال المصابين بمرض كاوازاكي.

* هل هو مرض شائع؟
يعتبر مرضاً غير شائع لكنه السبب الأكثر شيوعاً في التهابات الأوعية الدموية لدى الأطفال إضافة الى ما يسمى فرفرية هينوخ شونلاين وهي نوع آخر من التهابات الأوعية الدموية ويصيب مرض كاوازاكي في الأطفال بين 2-5 سنوات وحوالي 80% من المرضى المصابين يكونون أقل من 5 سنوات في العمر. والمرض أكثر شيوعاً في الأولاد منه في البنات وقد يظهر في أي وقت من السنة لكن أعداد المصابين تزيد في فصلي الربيع والشتاء. والأطفال اليابانيون والشرق آسيويون هم الأكثر إصابة بهذا المرض ولكنه وصف تقريباً في كل أنحاء العالم.

* ما هي أسابه؟

يبقي المسبب لهذا المرض غير معروف لكن يشتبه أن يكون الالتهابات الجرثومية مثيرة له. والافتراض الأكثر قبولاً وجود فرط في التحسس أو خلل في الجهاز المناعي للجسم ربما بسبب التهاب فيروسي أو بكتيري مما يسبب عملية الالتهاب التي تؤدي إلى تأثر الأوعية الدموية فيمن لديهم قابلية وراثية لذلك.

* هل هو مرض وراثي ؟ لماذا أصيب به طفلي ؟هل هو معد؟ هل يمكن الوقاية منه ؟
المرض ليس وراثياً ولكن يتوقع أن القابلية الوراثية تلعب دورا فيه .ومن النادر أن يصاب أكثر من طفل بهذا المرض من نفس العائلة في نفس الوقت.
وهو ليس معد ولا يمكن الوقاية منه. و من الممكن ولكن من النادر أن يصاب الطفل بهذا المرض أكثر من مرة (حوالي 1% فقط من المصابين قد يظهر لديهم المرض مرة أخرى )

* وما هي أعراضه الأساسية؟
يبدأ المرض بحرارة مرتفعة من دون سبب واضح لمدة 5 أيام على الأقل ويكون الطفل خلالها قابل للتهيج أو الاستثارة بشكل سريع وقد يصاحب الحرارة أو يتبعها التهاب في ملتحمة العين مما يسبب احمرارها بدون إفرازات وقد يظهر أنوع مختلفة من الطفح الجلدي قد تشابه طفح الحمى القرمزية أو طفح الحصبة أو الحساسية الشروية أو غيرها ويشمل عادة الجذع والأطراف وربما يشمل منطقة الحفاض وقد يشمل كامل الجسم.
التغيرات الفموية قد تكون في شكل احمرار الشفتين مع الجفاف والتشقق واحمرار اللسان ( يسمى لسان الفراولة ) وأيضاً احمرار الحلق.
أما اليدين والقدمان فقد تنتفخان مع احمرار في راحة اليدين أو القدمين وهذه التغيرات الطرفية يصحبها تقشرات لرأس أصابع اليدين أو القدمين لكنها بالعادة تظهر بين الأسبوعيين الثاني والثالث من المرض. وأكثر من نصف المرضى المصابين يعانون من تضخم للغدد الليمفاوية في الرقبة وعادة تتأثر غدة واحدة ويزيد حجمها عن 1.5سم وأحياناً تظهر أعراض أخرى مصاحبة مثل ألم و انتفاخ في المفاصل، ألم بطني، إسهال، تهيج شديد، صداع أما إصابة القلب فتكون هي الأكثر خطورة في هذا المرض نظراً لإمكانية المضاعفات المستقبلية التي قد ترتب عليه.

 

اللسان الاحمر في داء كاوازاكي عند الاطفال

تورم اليدين في داء كوازاكي عند الاطفال

 


وقد تظهر المضاعفات القلبية على شكل أصوات إضافية لضربات القلب أو عدم الانتظام في ضربات القلب أو قد تكتشف عن طريق الموجات فوق الصوتية. والالتهاب القلبي ربما يؤثر في طبقات القلب الثلاث وهي التهاب التأمور ( الغشاء المغلف للقلب) أو التهاب عضلة القلب أو التهاب الشغاف أو بطانة القلب والتأثير على صمامات القلب ولكن يبقي تمدد الشرايين التاجية هو الأكثر شيوعاً.

* هل يتشابه المرض في كل الأطفال؟
تتفاوت حدة المرض من طفل إلى آخر .بعض الأطفال قد لا تظهر عليهم جميع العلامات المرضية وأغلبهم لا يعانون من تأثر القلب بهذا المرض. ويظهر التمدد الشرياني فقط في 2% من الأطفال المعالجين.
ويكون المرض في شكل غير مكتمل أي لا ترى فيه العلامات المرضية المميزة وخاصة في الأطفال الذين هم دون السنة الأولى من العمر مما يجعل تشخيص المرض أصعب في هذه المرحلة وقد يحصل التمدد الشرياني في هذه الفئة العمرية.

*هل يختلف المرض في الأطفال عنه في البالغين؟
مرض كاواساكي مرض طفولي لكن أشكال مشابهة من التهابات الأوعية الدموية تظهر في الكبار لكن بصورة مختلفة.

* كيف يمكن تشخيصه؟
يكون التشخيص دقيقاً إذا استمرت الحرارة لمدة 5 أيام أو أكثر بالإضافة لتوفر 4 من العلامات المرضية الخمس التالية : التهاب ملتحمة العينين – تضخم الغدد الليمفاوية الرقبية – طفح جلدي – تغيرات الفم واللسان – تغيرات الأطراف. كل هذا في حال عدم وجود أمراض أخرى تشرح وجود هذه العلامات:

ما هي المعايير الأساسية لتشخيص متلازمة كاوازاكي؟

1- التغيرات في الأغشية المخاطية: وخاصة الفموية والتنفسية العلوية, شفاه جافة ومتشققة - لسان عنبي.

2- تغيرات في الرأس و الأطراف: احمرار الراحتين والأخمصين - وذمة - توسفات من رؤوس الأصابع و االأباخس.

3- تغيرات في العين: التهابات الملتحمة ثنائية الجانب بدون مفرزات.

4- اعتلال العقد اللمفاوية: الرقبية عادةً, وتكون وحيدة الجانب بقطر 1.5 سم على الأقل.

5- الطفح: وهو جذعي عادةً بدون حويصلات أو جلبات.

6- الترفع الحروري: ويستمر أكثر من خمسة أيام.

والجدير بالذكر أنه لا بد من وجود الحمى مع أربع على الأقل من التظاهرات الخمسة المذكورة حتى بجزم التشخيص.

 

وفي حالة توافر اقل من 4 علامات فإن الشكل غير المكتمل من المرض يجب أن يكون في الاعتبار لتفادي المضاعفات الممكنة.

 

*ما هي أهمية التحاليل الطبية ؟
التحاليل المخبرية تفيد في معرفة درجة الالتهاب لكنها ليست مخصصة لهذا المرض. مؤشرات الالتهاب المخبرية قد تشمل زيادة معدل ترسب كريات الدم الحمراء، زيادة عدد كريات الدم البيضاء، فقر الدم ( انخفاض خضاب الدم ).
ويكون عدد الصفائح الدموية طبيعياً في الأسابيع الأولي من المرض ثم تبدأ بالارتفاع منذ الأسبوع الثاني ويحتاج المريض إلى فحوصات دورية وتحاليل مخبرية حتى تعود مؤشرات الالتهاب للوضع الطبيعي. والفحوصات الأولية يجب أن تشمل تخطيط القلب الكهربائي وتصوير القلب بالموجات فوق الصوتية للكشف عن التمددات الشريانية وتقييم شكل وحجم الشرايين التاجية وعند وجود أي تمددات شريانية فيلزم متابعة المريض سريراً وعن طريق الفحص بالأشعة فوق الصوتية بشكل دوري.

* هل يمكن علاجه والشفاء منه؟
الغالبية العظمى من المرضى يشفون منه تماماً ولكن بعض المرضى قد يعانون من مضاعفات قلبية على الرغم من استخدام العلاج المناسب و المرض لا يمكن منعه ولكن الطريقة المثلى لتقليل المضاعفات القلبية هي التشخيص المبكر والبدء في العلاج بشكل سريع ومناسب.

* ما هي العلاجات المتوفرة؟
إذا تم تشخيص المريض فيجب إدخاله للمستشفي للمتابعة والعلاج وينبغي أن يبدأ العلاج في أقرب فرصة ممكنة لتقليل المضاعفات القلبية .
ويتكون العلاج من الأسبرين و الغاماغلوبيولين عن طريق الوريد بجرعات مرتفعة. وكلا العلاجين يساهمان في تقليل الالتهاب الجسمي واختفاء الأعراض والعلامات المرضية والغاماغلوبلين علاج أساسي لهذا المرض وأثبت فعاليته في منع المضاعفات القلبية في نسبة كبيرة من المرضى. أما أدوية الكورتزون فقد يحتاج لها في علاج الحالات الصعبة التي لا تستجيب للغاماغلوبيولين.

 لماذا يجب تطبيق المعالجة بالغلوبولين  غاما لكل الأطفال المصابين بمتلازمة كاوازاكي؟

إن المعالجة الوريدية بالغلوبولين غاما تنقص من حدوث شذوذات الشرايين الإكليلية لدى الطفل المصاب بمتلازمة كاوازاكي, عدا عن أن الحمى والمناسب المخبرية للالتهاب تتراجع بسرعة أكبر بعد المعالجة .

إلا أن فعالية هذه المعالجة تفقد قيمتها في الأطفال الذين استمر المرض لديهم أكثر من 10 أيام قبل تطبيق المعالجة.

ومع ذلك فإن المعالجة في مثل هذه الحالة منطقية إذا استمرت الأعراض لدى الطفل.

 

هل تعتبر المعالجة بالأسبرين مفيدة بالنسبة للأطفال المصابين بمتلازمة كاوازاكي؟

إن الجرعات العالية من الأسبيرين ( 80- 100 مغ \ كغ . مقسمة على أربع جرعات ) فعالة في إنقاص درجة الحمى وعدم الإرتياح عند المريض أثناء المراحل الحادة من المرض لمدة حوالي 14 يوم.

إلا أنه من غير المؤكد فيما إذا كانت الجرعات العالية من الأسبرين ذات فائدة في الحد من نسبة حدوث اضطرابات الشرايين الإكليلية عندما تستخدم بالاقتران مع الغلوبولين غاما.

ومن الممكن أن يكون الأسبرين ذا فائدة أكبر عندما يقدم بجرعة قليلة بعد تراجع الحمى, وهذا ناجم عن تأثيراته على تجمع الصفيحات ومنعه حدوث الإختلاطات الخثرية المشاهدة عند المصابين.

ولذا يستخدم الأسبرين بجرعات قليلة (3-5 مغ \ كغ \ اليوم) ولمدة 6-8 أسابيع تقريباً, وإذا أظهرت المتابعة بالإيكو عدم وجود أية شذوذات إكليلية يتم إيقاف المعالجة, في حيث يتم الإستمرار بها في حال ظهور أي شذوذ.

 

* ما هي الآثار الجانبية الممكنة ؟
دواء الأسبرين قد يسبب اضطرابات وزيادة في إنزيمات الكبد بشكل مؤقت أما الغاماغلوبيولبين فقد يحدث فرط تحسس منه ونادراً ما يؤدي إلى صداع ناتج عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة

* كم تستمر فترة العلاج؟
الجرعة العالية من الغاماغلوبيولين تعطى عادة مرة واحدة في أغلب المرضى وأحياناً قد يحتاج إلى جرعة أخرى أما الجرعة العالية من الأسبرين فتعطى حتى تنخفض الحرارة ثم يعطي بجرعة منخفضة والتي تعمل كمانعة للتخثر بسبب تأثيرها على الصفائح الدموية وهذا مهم لأن التهاب الأوعية الدموية قد يصحبه تخثر و أحيانا انسداد في الأوعية الدموية مما يؤدي إلى احتشاء أحيانا موت لبعض الأنسجة .
وإذا لم يكن الطفل مصاباً بمضاعفات قلبية فيستمر الأسبرين لعدة أسابيع فقط أما في حالة وجود المضاعفات فيمتد استخراج الأسبرين لفترة أطول.

* وماذا عن العلاج الشعبي؟
ليس له دور في علاج المرض

* ما هي الفحوصات الدورية المطلوبة؟
يجب فحص معدل كريات الدم ومعدل ترسب كريات الدم الحمراء دورياً حتى تعود لوضعها الطبيعي.
وإعادة الموجات فوق الصوتية للقلب مهمة لتقييم وضع الشرايين التاجية ولمتابعة تمدد الشرايين ويحدد تكرار إعادتها بناء على وجود التمدد وحجمه . أغلب التمددات الشريانية تختفي وتتحسن.
و طبيب الأطفال، طبيب أملراض القلب عن الأطفال وطبيب الروماتيزم والمفاصل لدى الأطفال يجب أن يكون لهم دور في متابعة المريض المصاب خاصة في حالة وجود مضاعفات قلبية.

* كم تستمر فترة المرض؟
لهذا المرض ثلاث مراحل:
1- الفترة الحادة وتستمر فترة الأسبوعين الأولين وتظهر خلالها الحرارة والأعراض الأخرى.
2- الفترة شبة الحادة من الأسبوع الثاني حتى الرابع وفي هذه الفترة ترتفع الصفائح الدموية وقد تظهر التمددات الشريانية.
3- فترة الشفاء واسترداد العافية وتستمر من الشهر الأول حتى الثالث وفيها تعود الفحوصات المخبرية لوضعها الطبيعي كما تتحسن أو تختفي التمددات الشريانية في الشرايين التاجية.

 ما هي الموجودات المرافقة لتطور مرض الشرايين الإكليلية عند المريض المصاب بمتلازمة كاوازاكي؟

1- استمرار الحمى أكثر من 16 يوم.

2- نكس الحمى بعد زوالها > 48 ساعة.

3- اللانظميات ( أي منها عدا الدرجة الأولى من حصار القلب).

4- ضخامة العضلة القلبية.

5- الجنس الذكري.

6- العمر دون السنة.

*ما هي النتائج طويلة الأمد؟
الأغلبية العظمى من الأطفال المصابين يعيشون حياة طبيعية ويكون نموهم العقلي والجسدي طبيعياً أما بالنسبة للأطفال الذي أصيبوا بمضاعفات قلبية فالنتيجة تعتمد على تطور التمددات وهل صاحبها ضيق أو انسداد في الشرايين مما قد يؤدي إلى احتشاءات متكررة وضرر بالقلب.

* هل من نصائح عامة تتعلق بالحياة اليومية؟ وهل يمكن تطعيم المصاب؟

ينبغي عدم إعطاء التطعيمات للمرضى على الأقل لمدة 3-6 أشهر لأن المرض وإعطاء الغاماغلوبيولين تؤثر في الجهاز المناعي للجسم وهذا التأثير قد يستمر لمدة 6 أشهر.
إذا كان الطفل لم يصب بمضاعفات قلبية فلا يمنع من المشاركة في شتى أنواع الرياضة أما المصابون بهذه المضاعفات فيجب استشارة طبيب قلب الأطفال لاختيار النوع المناسب مع أنه ينصح بعدم المشاركة في الرياضات التي تتطلب مجهوداً .
 

الدكتور رضوان غزال

مصدر هذه المعلومات هو الجمعية الأوروبية لأمراض المفاصل عند الأطفال

Last update 10.08.2007

 

الصفحة الرئيسية


 

KAWASAKI DISEASE

This disease was described in 1967 by a Japanese paediatrician called Tomisaku Kawasaki. He recognized a group of children with fever, skin rash, conjunctivitis, enanthem (redness of the throat and oral mucosa), swelling of the hands and feet and enlarged lymph nodes (filters that kill bacteria and viruses) in the neck, initially called mucocutaneous lymph node syndrome. A few years later, heart complications, like aneurysms of the coronary arteries (large dilatation of blood vessels) were reported.

What is it?
Kawasaki disease is an acute systemic vasculitis, meaning there is inflammation of the walls of blood vessels, that can lead to aneurysms, mainly of the coronary arteries (the vessels that supply blood to the heart). Not all children with this disease will develop aneurysms and the majority will have acute symptoms without complications.

How common is it?
Kawasaki disease is a rare disease, but one of the most common vasculitis in childhood, along with Henoch-Schonlein purpura. It is almost exclusively an illness of young children. About 80 of 100 patients are under the age of five. It is slightly more common in boys than girls. Although cases of Kawasaki disease can be diagnosed any time during the year, some seasonal variations can occur with an increased number in late winter and spring. It is much more common among Japanese children, but cases are described all over the world.

What are the causes of the disease?
The cause of Kawasaki disease remains unclear, however, an infectious origin is suspected. Hypersensitivity or a disordered immune response, probably triggered by an infectious agent (certain viruses or bacteria), might turn on an inflammatory process leading to damage of the blood vessels in certain genetically predisposed individuals.

Is it inherited? Why has my child got this disease? Can it be prevented? Is it contagious?
Kawasaki disease is not a hereditary disease, however, a genetic predisposition is suspected. It is very rare to have more than one member of a family with this disease. It is not contagious and cannot be prevented. It’s possible, but very rare, to have a second episode of this disease.

What are the main symptoms?
The illness begins with unexplained high fever of at least five days. The child is usually very irritable. The fever can be accompanied, or followed, by conjunctival infection (redness of the eye), without pus, or secretions.
The child can present different types of skin rash, like measles, scarlet fever, urticaria (hives), or papules. The skin rash mainly involves the trunk the extremities and the diaper area.
Mouth changes might include bright red, cracked lips, red tongue, commonly called strawberry tongue and pharyngeal redness.
Hands and feet can also be involved, with swelling and redness of palms and soles. These features are followed (around the second or third week) by a characteristic peeling around the tip of fingers and toes.
More than half the patients will present enlargement of lymph nodes in the neck, it is often just one lymph node of 1.5 cm.
Sometimes, other symptoms, such as joint pain, swollen joints, abdominal pain, diarrhea, irritability and headaches can be seen.
The heart involvement is the most serious manifestation of Kawasaki disease, due to the possibility of long-term complications. Heart murmurs, arrhythmias and ultrasound abnormalities can be detected. The different layers of the heart can show some grade of inflammation, meaning that pericarditis (inflammation of the sheet surrounding the heart), myocarditis (inflammation of the cardiac muscle) and valve involvement can occur. However, the main coronary feature of this disease is the development of coronary aneurysms.

Is the disease the same in every child?
The severity of the disease varies from child to child. Not every patient has every clinical manifestation and most of the patients will not develop heart involvement. Aneurysms are seen in only two of 100 children treated for Kawasaki disease.
Some very young children (under one year of age) often show incomplete forms of the disease, meaning that they do not present all the characteristic clinical manifestations, making the diagnosis more difficult. Some of these young children may develop aneurysms.

Is the disease in children different from the disease in adults?
This is a disease of childhood, similar forms of this vasculitis can be present in adults but with a different clinical picture.

How is it diagnosed?
A definite diagnosis can be made if unexplained high fever lasts for five or more days plus four of the five following features are present: bilateral conjunctivitis, enlarged lymph nodes, skin rash, mouth and tongue involvement and extremities changes.
If a definite diagnosis is not possible, an incomplete form of this disease should be considered.

What is the importance of tests?
Laboratory findings are not specific for this disease, but reflect the degree of inflammation. Tests include, elevated ESR (usually higher than in other similar illnesses), leukocytosis (increased number of white blood cells), anemia (low count of red blood cells). The numbers of platelets (cells involved in blood clotting) is generally normal in the first weeks of the disease, but begin to rise in the second week, reaching very high counts.
Patients should undergo periodic examinations and assessment of blood tests until they return to normal.
The electrocardiogram (EKG) and echocardiogram should be obtained initially. The echocardiogram can detect aneurysms by evaluating the shape and size of the coronary arteries. In the case of a child with coronary abnormalities, additional studies and evaluations will be needed.

Can it be treated or cured?
The majority of children with Kawasaki disease can be cured, however, some patients develop heart complications despite the use of proper treatment. The disease cannot be prevented, but the best way to decrease coronary complications is to make an early diagnosis and to start treatment promptly.

What are the treatments?
A child with definite or suspected Kawasaki disease should be admitted to the hospital for observation and monitoring for possible heart involvement.
To diminish heart complications, treatment should be started as soon as the diagnosis is made.
Treatment consists of aspirin and intravenous gammaglobulin, both at high doses. Both treatments will diminish the systemic inflammation, reducing acute symptoms. High dose gammaglobulin are an essential part of treatment as they prevent the occurrence of coronary abnormalities in a high proportion of patients. Corticosteroids may also be prescribed, but less frequently.

What are the side effects of drug therapy?
Gammaglobulin therapy is usually well tolerated. Aspirin treatment can cause gastric intolerance, as well as temporary elevation of liver enzymes.

How long should treatment last for?
The high dose gammaglobulin is given once in the great majority of the patients, but sometimes a second dose may be needed.
A high dose aspirin should be given initially, as long as the fever persists, and then tapered down. The low dose of aspirin is maintained due to its anticoagulant effect on the platelets, this means that the platelets will not stick together and helps to prevent the formation of thrombi (blood clots) inside the aneurysms. Thrombi formation inside the aneurism may lead to cardiac infarction, the most dangerous complication of Kawasaki disease.
A child without coronary abnormalities will receive aspirin for a few weeks, but children with aneurysms should be given it for longer periods.

What about unconventional or complementary therapies?
There is no place for unconventional treatments for this disease.

What kind of periodic check-ups are necessary?
Kawasaki disease patients should have periodic assessments of blood counts and ESR until they return to normal.
Sequential echocardiograms are needed to assess the presence of coronary aneurisms and to follow their course. The frequency by which they should be performed depends on the presence and size of the aneurysm. Most of the aneurysms should resolve.
A pediatric rheumatologist should follow the recovery of these children. In places where a pediatric rheumatologist is not available, the pediatrician, along with the cardiologist, will have to monitor these patients, especially the ones who have had heart involvement.

How long will the disease last for?
Kawasaki disease is an illness with three phases. 1) Acute, which includes the first two weeks when the fever and the other symptoms are present. 2) Subacute, from the second to the fourth week, a period in which the platelet count begins to rise and aneurysms can appear. 3) The recovery phase, from the first to the third month, when all laboratory tests return to normal and some of the blood vessel abnormalities (coronary artery aneurysms) are resolved or diminished in size.

What is the long-term prognosis (predicted course and outcome) of the disease?
For the majority of the patients, the prognosis is excellent, as they will develop a normal life, with normal growth and development.
The prognosis for patients with persistent coronary artery abnormalities depends mainly on the development of stenosis and occlusions (the reduction of the size of the blood vessel due to the formation of blood clots).

Some recommendations for every day life. What about sports? Can the child be vaccinated?
It is recommended not to vaccinate these patients for at least three to six months, as the disease and gammaglobulin treatment affect the immune system and this can last for six months.
Children who did not develop heart involvement will not have any restriction in practising sports or any other daily activity. However, children with coronary aneurysms should consult a paediatric cardiologist regarding participation in competitive activities during adolescence.

مصدر هذه المعلومات هو الجمعية الاوروبية لامراض المفاصل عند الاطفال

Last update 10.08.2007

 


سجل إعجابك بموقعنا على الفيسبوك :
 
شارك مع أصدقائك :
روابط مختارة :
الصفحة الرئيسية الموقع الجديد الإستشارات الطبية مكتبة الفيديو
مخططات النمو منتدى صحة الطفل تابعنا على الفيسبوك تابعنا على تويتر